本期《病例問答》欄目由山西省太原市婦幼保健院李艷老師答：“無排卵性子宮出血">異常子宮出血病例分析 ”。
問
患者，女，46歲，不規則出血1個月，體重指數：25kg/m2 。查超聲：子宮內膜0.8cm，血紅蛋白：73g/L
性激素檢查：FSH 22.02 IU/L，LH 9.13 IU/L，E2 76pmol/L，P 0.87nmol/L，T 0.44nmol/L，PRL16.99ug/L，甲狀腺功能：正常。婦科檢查：未見異常。考慮為絕經過渡期無排卵性異常子宮出血，患者不想刮宮止血，故第一步止血使用地屈孕酮10毫克Q8h，一周后，減量為10毫克Q12h，服至第3天開始大量出血，2小時換一次衛生巾。請問出血原因，如何處理？可否使用復方短效口服避孕藥治療？
答
（一）絕經過渡期無排卵性異常子宮出血的治療
異常子宮出血首先要排除外陰、陰道、宮頸、泌尿道及肛門的出血，限定于子宮腔內出血，排除器質性病變、血液疾病、hCG正常（排除妊娠與滋養細胞疾病），才能考慮為無排卵性異常子宮出血。其治療分兩步：第一步止血，第二步調整月經周期。
第一步止血有三種方法：性激素治療、刮宮、輔助治療。其中絕經過渡期無排卵性異常子宮出血性激素治療有三種方法：①子宮內膜脫落法；②子宮內膜萎縮法；③復方短效口服避孕藥。
1．性激素治療 性激素治療是根據血紅蛋白來制定方案的。以往指南中對于血紅蛋白≥80g/L的患者，使用子宮內膜脫落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持續增長的子宮內膜轉化為分泌期，并有對抗雌激素的作用。但是子宮內膜脫落法可使子宮內膜完全剝脫，正因為非常完全，所以可能會導致血紅蛋白下降20～30g/L，故使用此方法時，血紅蛋白不能太低，否則會造成嚴重的貧血。目前《2018年中國排卵障礙性異常子宮出血診治指南》：把Hb≥90g/L做為使用子宮內膜脫落法的參考。
對于血紅蛋白比較低，一般情況比較差的使用子宮內膜萎縮法。
《2018年中國排卵障礙性異常子宮出血診治指南》：對于絕經過渡期患者可使用炔諾酮、甲羥孕酮等。炔諾酮5～10mg/d，甲羥孕酮10～30mg/d，連續使用10～21天，血止、貧血糾正后停藥；或者也可在出血完全停止后，維持原劑量治療3天后仍無出血開始減量，減量1/3，如果在減量的過程中有不規則出血，返回到前面的劑量。一直使用到血色素恢復正常再停藥。在《2018年中國排卵障礙性異常子宮出血診治指南》中：對于絕經過渡期患者，不推薦大劑量（2～3片/d）短效避孕藥止血，因可能增加絕經過渡期患者的血栓發生風險。
2．刮宮術 2014年我國異常子宮出血指南診刮標準：年齡大于45歲，長期不規則子宮出血，伴有子宮內膜癌的高危因素如高血壓、肥胖、糖尿病等，B超提示子宮內膜過度增厚、回聲不均勻且藥物治療效果不顯著的建議行診刮術。《2018年中國排卵障礙性異常子宮出血診治指南》中：推薦將診刮或宮腔鏡檢查、子宮內膜病理檢查作為懷疑有子宮內膜病變患者首次止血的治療選擇，對于近期已行子宮內膜病理檢查、除外了惡性情況者不必反復刮宮。
3．輔助治療 使用氨甲環酸、丙酸睪酮、糾正貧血等。
無排卵性異常子宮出血在診斷時，有兩大過濾網來排除引起異常子宮出血的器質性病變。
第一個過濾網是首先通過各項檢查后，暫時排除器質性病變，考慮可能為無排卵性異常子宮出血，則可先使用性激素來止血。使用性激素治療時，如果患者存在子宮內膜病變，則在使用性激素治療過程中，仍然會有不規則出血，這時我們需要進行宮腔鏡下診刮術。此時性激素治療為第二個過濾網，如果患者無子宮內膜病變，則性激素治療效果好。所以我們通過這2大過濾網，就可以基本過濾出引起異常子宮出血的器質性病變的疾病。
第一步止血治療后，即進入第二步調整月經周期。
如何調整月經周期呢？無排卵性異常子宮出血在排除了器質性病變后，屬于Ⅱ型排卵障礙。而Ⅱ型排卵障礙的患者（絕經過渡期排卵障礙多見于卵巢儲備功能降低；少見于部分甲狀腺、腎上腺疾病、高催乳素血癥等疾病導致的排卵障礙）是由于沒有排卵，沒有排卵就沒有黃體形成，沒有黃體形成就沒有孕激素的產生，子宮內膜長期在單一雌激素作用下表現為不規則出血或子宮內膜病變。
所以缺什么補什么，定期補充孕激素即可（其中高催乳素血癥引起的排卵障礙需要使用多巴胺受體激動劑治療，而甲狀腺、腎上腺疾病導致的排卵障礙則需要糾正原發疾病）。
另外如果患者肥胖、有高血壓、胰島素抵抗、糖尿病等代謝性疾病時，需要在調整月經周期的同時，減肥、改善生活方式，積極治療代謝性疾病，減少子宮內膜病變的高危因素。
（二）分析病例
患者通過初步檢查，暫考慮為絕經過渡期由于卵巢儲備功能降低導致的無排卵性異常子宮出血，目前血紅蛋白：73g/L，可以選用子宮內膜萎縮法。
《2018年中國排卵障礙性異常子宮出血診治指南》：子宮內膜萎縮法對于絕經過渡期患者可使用炔諾酮、甲羥孕酮等。這2個孕激素與我們平時使用的天然孕酮和地屈孕酮并不等同，它們是高效的孕激素，所以使用期間可以抑制卵泡發育、抑制排卵，也能很好轉化子宮內膜、使子宮內膜萎縮，從而達到止血目的。這些高效孕激素常見的有：甲羥孕酮、炔諾酮、左炔諾孕酮等。
但是由于這些高效孕激素是合成孕激素，而且具有雄激素活性，如果長期使用，可以導致惡性、頭痛、乳房脹痛、水鈉潴留、體重增加、輕度抑郁及血栓等，而且還會加重原有代謝性疾病。所以在無排卵性異常子宮出血第二步調整月經周期長期管理中，一般不選用。
而黃體酮膠囊、地屈孕酮這些天然或接近天然的孕激素，長期使用不會導致代謝性疾病的發生，血栓的風險也非常低，常用于AUB-O第二步調整月經周期長期管理中。但是由于其效能不及甲羥孕酮、炔諾酮，故很少用于子宮內膜萎縮法中。
另外復方短效口服避孕藥雌激素和孕激素都是非常高效的，所以能很好抑制性腺軸、抑制卵泡發育達到避孕的作用。由于COC中孕激素活性要遠大于雌激素活性，所以我們也可以把其看做高效孕激素，故以往功血指南中是把復方短效口服避孕藥歸入子宮內膜萎縮法中的。但是由于其所含有高效雌激素，血栓風險高，故在使用時需要排除血栓的高危因素。
也就是說，在治療無排卵性異常子宮出血第一步止血中，子宮內膜萎縮法和第二步調整月經周期時，都需要使用孕激素，但是由于效能及副作用不同，使用方案也不同。子宮內膜萎縮法常使用高效合成的孕激素如：炔諾酮、甲羥孕酮、左炔諾孕酮；調整月經周期長期管理時推薦使用微粒化黃體酮或地屈孕酮。
此患者血色素比較低，醫生選用了地屈孕酮10毫克Q8h一周后，減量為10毫克Q12h，服至第3天開始大量出血，2小時換一次衛生巾。我們剛才已經分析，子宮內膜萎縮法中常使用的是高效孕激素，而地屈孕酮效能并不是很強，所以在使用過程中，如果使用的劑量能止血，不能像高效孕激素那樣減量，要維持原劑量用下去，直到血色素恢復正常后再停藥，待撤退性出血后則可順利進入第二步調整月經周期。目前患者出血較多，建議換為高效孕激素炔諾酮或甲羥孕酮治療，一直用到血色素恢復正常后再停藥。如果在使用性激素治療過程中，仍有不規則出血，則要考慮是否存在子宮內膜病變，此時需要做宮腔鏡下診刮術。
參考文獻略。
來源：中國婦產科網