胸椎椎管相對狹窄，而且胸脊髓血供脆弱，一旦胸椎發生骨折脫位，約80%的患者合并完全性脊髓損傷。無脊髓神經損傷嚴重胸椎骨折脫位罕見，既往文獻多為個案報道。筆者回顧性分析于2017-10診治的1 例無脊髓神經損傷嚴重胸椎骨折脫位，并進行相關文獻復習，報道如下。
病例報道
患者，男，31 歲，因車禍傷導致胸背部劇烈疼痛、憋悶、呼吸困難1 h 余急診入院。入院查體：患者神志清楚，精神差，胸廓擠壓試驗陽性，雙肺呼吸音弱，胸椎中段脊柱壓痛、叩擊痛明顯，局部明顯后凸畸形，無異常感覺平面，四肢感覺、肌力及反射正常，會陰部感覺正常，肛門反射及提睪反射正常，病理征陰性。影像學檢查顯示多發肋骨骨折、雙肺明顯挫傷，雙側胸腔積血、積液，以左側明顯；T7、8椎體粉碎性骨折伴脫位。
入院診斷：胸椎骨折脫位、肋骨骨折、肺挫傷并血氣胸。脊髓功能AISA 分級為E 級。入院后嚴格臥床制動，行胸腔閉式引流，待情況穩定后行胸椎后路椎板切除減壓、椎弓根釘復位固定、后外側植骨融合術。全身麻醉后取俯臥位，作后正中切口，逐層顯露，見T7、8棘突移位，T7右側椎板、左側椎弓根骨折，T7～10右側橫突骨折。于T6、T9、T10雙側及T7左側置入椎弓根釘，咬除T7、8棘突，切除T7下位部分椎板及T8全椎板進行充分減壓，直視下見硬膜囊完整，無明顯挫傷，硬膜囊搏動好。雙側分別安裝預彎連接棒（硬棒，預彎角度略小于生理曲度），間斷、交替適度撐開，透視明確骨折椎體復位良好后，鎖緊螺釘固定連接棒，安裝橫連桿。沖洗切口，于T6~10關節突關節去骨皮質至粗糙，修剪減壓的自體骨粒行關節突關節植骨融合，留置引流管負壓引流，逐層縫合切口。術后患者無肌力、皮膚感覺、反射等異常，復查CT 三維重建顯示骨折脫位獲得良好復位及矯正，內固定位置良好。術后第3 天支具保護下離床活動。術后3 個月復查CT 及X線片顯示內固定位置良好，脊柱序列維持良好，骨折處獲得骨性愈合，后方植骨融合良好（圖1）。
討論
胸椎的穩定性相對較好，因此胸椎（尤其是中上胸椎）骨折脫位多為高能量損傷導致，最常見于車禍傷及高處墜落傷，創傷大且受傷機制較為復雜。胸椎椎管相對狹窄，胸脊髓緩沖間隙小，并且胸脊髓的血供相對較少，胸椎骨折脫位常合并嚴重脊髓神經損傷。有文獻報道胸椎骨折脫位患者截癱的發生率高達80%，而無明顯脊髓神經損傷者較為罕見，發生率僅為3%。由于不合并脊髓神經損傷胸椎嚴重骨折脫位的患者較為罕見，而且其發生機制及治療措施有其特殊性。胸椎骨折脫位患者多合并嚴重多發傷，應首先處理危及患者生命的損傷，全身情況穩定后再盡早處理骨折脫位，但骨折脫位延遲處理可能會導致骨折脫位難以復位。由于此類患者無明顯神經損傷癥狀、體征，而普通X 線片又不能很清楚顯示該部位脊髓損傷情況，因此有很大一部分患者被漏診或誤診，因此建議及時行胸椎CT 三維重建及MRI 檢查以明確診斷，避免漏診或延誤診斷。胸椎骨折脫位而未造成脊髓神經損傷的可能機制為旋轉、剪切應力集中于椎弓根處，從而導致椎弓根骨折，使得椎體與后方結構分離，造成椎管的容積相應擴大，暴力繞過脊髓傳遞至椎管前方，使脊髓未受損。本例T7左側椎弓根斷裂、椎弓根與椎體分離、椎管完整性破壞、骨性椎管擴大，而MRI 未見脊髓明顯受壓及信號改變。
無脊髓神經損傷嚴重胸椎骨折脫位的治療，各家報道不一。通過文獻復習筆者發現，早期由于手術技術的局限性，有很大一部分患者采取非手術治療。非手術治療措施主要為Halo 股骨牽引或嚴格臥床制動，由于嚴重影響生活質量，加上長期臥床導致各種并發癥發生，目前臨床已不采用。早期脊柱內固定技術的局限性使得單純依靠后路內固定很難滿意地重建脊柱正常序列，而單純前路的結構性支撐又常常不夠穩定，因此早期患者的手術方式通常為后路原位植骨融合或前后路聯合手術。Shapiro 等通過復習文獻發現，納入11 例無脊髓神經損傷的胸椎骨折脫位，5 例采取非手術治療，4 例采取后路原位植骨融合手術，單純前路和前后路聯合手術各1 例，盡管均獲得骨性愈合，但僅1 例輕微骨折脫位較好地恢復了脊柱正常系列，其余均為原位畸形愈合。
隨著手術技術和脊柱內固定系統的發展，胸椎骨折脫位的手術方式集中于單純前路手術和單純后路手術。Tong 等認為胸椎骨折脫位累及脊柱三柱結構，單純行后路手術存在脫位椎體復位差、內固定失效、骨折不愈合等風險，而且單純后路對于前中柱的重建存在一定困難，因此其建議行單純前路減壓、復位、支撐植骨融合；其報道3 例單純前路手術治療不合并脊髓神經損傷的嚴重胸椎骨折脫位，均獲得了良好的臨床療效，恢復了脊柱正常序列。但前路手術也存在手術操作復雜、并發癥多等缺點，而且此類患者由于常常合并胸腔重要臟器損傷，這大大增加了前路手術的風險。胸椎的穩定性除了由脊柱三柱結構提供外，肋骨和胸骨的環狀結構也有助于增強胸椎的穩定性及應力的傳遞和分散，加上胸椎椎弓根釘的廣泛應用，因此多數學者認為單純后路減壓、椎弓根釘復位固定、植骨融合術可以達到理想治療效果。本例采取單純后路手術，術中置釘后先行椎板切除減壓，用預彎角度略小于生理曲度的硬棒直視下復位，復位滿意后行關節突關節植骨融合，獲得滿意療效。