產后出血是全球范圍內導致產婦死亡的重要原因之一。早期產后出血的定義是發生在分娩后24小時內的出血。子宮胎盤每分鐘循環血液量大約有700ml，所以分娩后在正常止血機制失調的情況下，較易出現危及生命的大出血。產后出血的主要原因有子宮收縮弛緩、病理性胎盤植入、流產后宮內殘留物、子宮破裂、產傷及先天或獲得性凝血障礙等。
產后出血病人的復蘇與重度創傷的復蘇類似，其目標是迅速控制出血和恢復氧供。目前的創傷血液復蘇方案一般主張采用序貫療法，首先輸膠體液來補充血容量。然后，輸注紅細胞恢復攜氧能力。再輸注凝血因子和血小板恢復生理性止血機制。快速恢復血液各組分是確保組織充分灌流及防止酸中毒、凝血障礙、低體溫等的必要條件。補充足夠量的血漿對于大失血病人避免稀釋性凝血障礙尤為重要。
我們對于創傷急救所使用的大量輸血方案是采用血液打包輸注：包括6U紅細胞、4U血漿（液態或新鮮冰凍）和1U單采血小板。所有血液成分通過電子編碼系統組合成一個血液包，在15分鐘之內送至手術室、產房或急診科。大量輸血方案見圖 1。
急性血液復蘇一般采用紅細胞、血漿、血小板（RBCs: plasma: and PLTs）6:4:1打包輸注方案，臨床醫生要積極預防稀釋性凝血障礙。針對胎母我們啟用了這一新的大量輸血方案，在此闡述3個成功案例。
病例1：患者：女，49歲，亞洲人，懷孕9次，分娩4次，無早產，4次流產， 4個孩子存活。孕婦懷有雙羊膜腔和或雙絨毛膜的雙胞胎，在妊娠期33周因陰道持續性出血疑似慢性胎盤早期剝離而入院。在妊娠期35周第六天開時出現胎兒心率異常和陰道間歇性出血，狀況不緩解，而后進行低位橫切剖腹產。
產婦送到術后麻醉恢復室5分鐘后，陰道出血增加，使用子宮收縮劑無效。患者出現低血壓，迅速將其推入手術室進行刮宮術。因為患者血型為B型，但沒有立即可用的B型FFP,FFP從解凍到運送需要45分鐘。隨采用本大量輸血方案初步復蘇后，產科醫生進行了子宮切除。手術過程中子宮和盆腔側壁出現滲血。患者出血后30分鐘內用了2支rFⅦa。檢驗科結果顯示為DIC。在子宮切除過程中患者出現酸中毒和低體溫，估計失血量為10L。術后，患者再次回到ICU。患者表現出酸中毒、低體溫加劇。在患者剖腹產手術13小時后，患者心跳停止，再嘗試多次復蘇無效后宣布死亡。患者在剖腹產手術中，刮宮術中，子宮切除術中及復蘇過程中共輸注77U紅細胞，37UFFP，90U冷沉淀，10U單采血小板。
表1表明盡管患者的血壓，紅細胞容積恢復正常，但是患者所出現的嚴重的凝血障礙，低體溫以及組織缺氧是利用這些替代治療很難以緩解的。隨后尸檢結果表明在患者肺血管中胎兒羊水細胞角蛋白陽性，這說明發生了羊水栓塞。
病例2：患者：女，18歲，高加索人，懷孕1次，頭胎，1次早產，無流產，2個孩子存活。患者懷有單羊膜腔，雙絨毛膜的雙胞胎，孕期36周自然分娩。患者分娩后送到觀察室，隨后患者宮縮乏力，陰道迅速出血。我們立即給患者應用大量子宮收縮劑。在用藥物止血的同時啟動新的大量輸血方案。
患者推入分娩室進行刮宮術。在進行手術之前，給患者輸注晶體溶液及7.2mg的rFVIIa進行復蘇。估計患者失血量為2L。大量輸血方案中血液組分沒有全部輸完因為患者恢復很快。患者一共輸注6U的紅細胞，1U 單采血小板。檢驗科數據不能說明患者有DIC。患者狀態穩定后送到ICU。患者在分娩3天后狀況良好出院。
案例 2 描述一個產后宮縮乏力（子宮出血。通過使子宮平滑肌強直性收縮，機械性壓迫血管而止血。主要用于產后、刮宮后，或其他原因引起的子宮出血）伴有出血（不是危及生命的大出血）的產婦。盡管如此，產科仍是迅速啟動了大量輸血方案，在應用了子宮收縮劑，血液替代治療，rFVIIa后出血被良好的控制。
案例3：患者：女，37歲，高加索人，懷孕2次，分娩1次，無早產，無流產，1個孩子存活。產婦在妊娠38周第2天如期進行單胎剖腹產。患者進行低位橫切剖腹產，產1個男孩。
分娩后1小時左右，產婦陰道出血量增加。應用子宮收縮劑止血無效。
凝血實驗室結果表明患者有DIC，PT:16s,PTT:53.3s,Fib:86mg/dl,D-dimer:20000ng/dl。啟動大量輸血方案。
患者在接受介入栓塞術（指通過介入技術對血管進行栓塞的技術，多用于大出血止血、腫瘤栓塞治療，及顱內動脈瘤栓塞治療）后情況不穩定，后進行子宮切除術控制出血。術后無其他并發癥。估計手術中出血3L。隨后患者被送往
ICU。患者一共輸注16U紅細胞，15UFFP，10U冷沉淀，5U單采血小板。手術后4天患者狀況良好，患者出院。
案例4：患者：女，30歲，懷孕2次，分娩1次，無早產，流產1次，2個孩子存活。患者懷有雙羊膜腔，雙絨毛膜的雙胞胎，體外受精，伴有輕度妊娠期肝內膽汁淤積癥。患者在妊娠37周第1天時選擇進行了剖腹產。在進行剖腹產時發現為心形，雙角子宮。將雙胞胎胎盤取出后，患者出現雙側子宮角宮縮乏力。
應用子宮收縮劑及進行子宮按摩沒有改善，有出血。立即啟動大量輸血方案。在患者出現出血狀況40分鐘后應用1支6mg rFVIIa。在啟動大量輸血方案后檢驗科結果顯示為DIC。D-dimer＞20000 ng/mL,fib 78 mg/dL, PT :16.6s, PTT:131s, PLT: 60×109/L。估計失血量為6L。
患者經緊急處理切除子宮。在手術中盆腔側壁明顯有緩慢的滲出，在第一次使用rFVIIa 95分鐘后再次給予6mg rFVIIa。腹部陰道進行處理后，患者被送往ICU。患者在剖腹產和子宮切除術中共輸注16U紅細胞，7UFFP，20U冷沉淀，3U單采血小板。子宮病理切片無異常。患者恢復良好無并發癥，手術6天后出院。
案例4患者由于宮縮乏力導致產后出血，出現凝血障礙，病情進展為迅速危及生命。由于患者的宮縮乏力情況嚴重，所以緊急進行全子宮切除。在手術中應對DIC及時應用凝血因子進行治療是這個案例的關鍵。
討論：
本文四個案例在出現危及生命的產后出血狀況時，臨床都啟用了大量輸血方案。凝血檢測結果均異常時打包輸注紅細胞、血漿、血小板后改善了稀釋性凝血和DIC。FFP從解凍、發出再到運送到分娩室需要45分鐘。這段時間產婦隨時都有可能發生突發性出血。相比之下，創傷病人到達醫院時有預警方案，而產后出血是突發意料之外的。產后出血主要危險因素是已知的，但是產后大出血是無法預測的，很多時候是發生在沒有任何危險因素的產婦身上。在我們的臨床實踐中，對于產后大出血病人，輸血液態血漿比FFP效果更好。
液態血漿與FFP相比有很明顯的優勢。液態血漿冷藏保存，不需要冷凍。液態血漿的保護液中有檸檬酸鹽，磷酸鹽，葡萄糖可保存26天，而解凍的血漿僅可以保存5天。沒有冰凍的液態血漿中包含多種有活性的凝血因子，但缺少FV和 FVIII。儲存在4℃的血漿在第一個24小時內 FVIII活性要下降50%，此活性水平能維持1周。據報道解凍的FFP中FV活性保留50%， FVIII活性在10%—50%。因為解凍過程對于凝血因子的影響很小，所以我們估計兩者FV和 FVIII的活性差不多。血小板上含有FV，因此我們同時輸注血小板可以抵銷在液態血漿中FV的不足。
rFVIIa在早期產后出血中的治療作用有爭議。盡管沒有進行前瞻性隨機試驗，但是我們通過一系列的案例及回顧性案例的分析，可以說明rFVIIa對產婦是安全有效的。文中的有3個案例應用了rFVIIa，在出現危及產婦生命的早期產后出血的急救中都使用了rFVIIa。這些例子也說明了MTP在實施時可以依據情況作出調整，沒有絕對的標準。對于輸血醫學的醫生來講，研究rFVIIa在MTP中的應用也是一個新的課題。
結論：
嚴重的產后出血是無法預料的，分娩可能產生一些嚴重的合并癥。標準的大量輸血方案能夠為急性出血的產科病人提供簡明快速的輸血方案。合適的治療方案及產后出血的復蘇需要一個跨學科的臨床治療方案以及與輸血科的良好溝通。