一、病例簡介
患者，女，34歲，已婚，2-0-3-2，因“引產術后陰道流血1月，增多1天”入院。
現病史：1月前患者因“停經16+周，要求終止妊娠”外院予“米非司酮+米索前列醇”引產，引產過程一般，胎盤胎膜娩出后見局部缺損，行“清宮術”，因術中出血較多，予“欣母沛及卡孕栓”促進子宮收縮止血治療，并輸懸浮紅細胞2單位改善攜氧能力。術后恢復尚可，予出院，具體診治經過不詳，建議1月后復查。患者術后至今反復間隙性陰道流血，自訴少于月經量，無畏寒發熱，無腹脹腹痛，無尿頻尿急，無肛門墜脹感不適。1天前患者本擬近日復診，突發陰道流血增多，明顯大于月經量，濕透紙尿褲1片，遂來我院急診，查超聲提示“雙角子宮，宮腔下段至宮頸管7.1*5.4*3.4cm不均絮狀回聲”，血紅蛋白81g/L，尿妊娠試驗陽性，急診擬“產后出血，引產術后，中度貧血”收入院。
既往史：既往體健，2009年因“臍帶繞頸”于當地鎮衛生院行剖宮產，經過順利；2012年因“異位妊娠”于當地縣醫院行經腹患側輸卵管切除術，具體不詳；2016年因“瘢痕子宮”于一一七醫院行剖宮產，經過順利。
月經史：初潮13歲，月經規則，5-6/30天，量中，色紅，無痛經，末次月經2019-05-14。
婚育史：22歲結婚，2-0-3-2，2009年、2016年剖宮產，期間1次難免流產行清宮術（均為自然受孕），未避孕。
體格檢查：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸18次/分，血壓77/57mmHg，貧血貌，皮膚黏膜蒼白，四肢濕冷，心肺聽診無殊，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性。
婦科檢查：雙合診，外陰已婚未產式；陰道通暢，見大量鮮紅色血性液體及血凝塊；宮頸管開放，約容納3-4指，內可觸及質中異物嵌頓；子宮前位如孕2月大，質軟，無壓痛；雙附件區未及壓痛及包塊。
輔助檢查：急診超聲：子宮前位，大小8.9*8.6*5.9cm，子宮形態失常，宮底部漿膜層凹陷，宮腔呈“Y”型，宮腔下段至宮頸管內見7.1*5.4*3.4cm不均絮狀回聲，宮壁回聲均勻。右卵巢正常大，回聲無殊。左卵巢顯示不清。診斷結果：雙角子宮，宮腔下段不均絮狀回聲（血凝塊考慮）。急診血常規：白細胞計數7.4*10^9/L，中性粒細胞分類51.8%，血紅蛋白81.0g/l，血小板計數175.0*10^9/L。血HCG：62.8 IU/L。 凝血功能檢查：凝血酶原時間16.1秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原1.42g/l，D-二聚體0.42mg/l，3P試驗陰性。
初步診斷：宮腔占位（妊娠物殘留？），雙角子宮，中度貧血
診療計劃：1.心電監護，上氧，立刻開放靜脈通路，予快速補液、縮宮素靜滴，必要時輸血，立即行宮頸管鉗夾術，密觀陰道流血情況。
2.完善各項相關檢查，如血常規、血型、血凝、血生化、血HCG、腫瘤標志物檢查、生殖激素測定、大小便常規等。
二、診治經過
1.急診入院處理
患者夜間急診入院，值班醫師及病區護士查看患者入室脈搏112次/分，血壓77/57mmHg,神志清，對答反應遲鈍，蒼白貌，四肢濕冷，陰道見活動性血性分泌物及血凝塊涌出。立即開通兩路靜脈通路補液，持續心電監護及上氧，并匯報二線值班醫師。
二喚醫師到場后，評估患者為失血性休克早期表現，婦科檢查提示子宮軟，宮底臍下3橫指，頸管開放，可納3指，并觸及質中異物嵌頓，檢查時陰道內再次涌出大量鮮紅色血性液體及血凝塊約500ml。抗休克支持治療同時，立即聯系輸血科用血，并行頸管鉗夾止血。操作過程順利，卵圓鉗頸管內鉗夾出大量血凝塊及胎盤樣組織約7*6*3cm，術畢宮頸口閉合，無明顯活動性出血。予欣母沛1支肌注+卡孕栓2枚塞肛促進子宮收縮止血治療，頭孢西丁鈉2.0g靜滴Q8H預防+抗感染治療。評估入院至血止期間，總出血量約1000ml，患者及家屬描述入院前出血量超過500ml。復查急診血常規回報：血紅蛋白58.0g/L，較入院前血紅蛋白81g/L，明顯下降，考慮血紅蛋白反應滯后性，予輸注紅細胞4單位糾正貧血處理。術畢1小時后再次床旁觀察患者，神志清，精神軟，測血壓93/57mmHg，脈搏96-101次/分，護理墊干凈，未見陰道流血，宮縮可。
2.住院觀察情況
行宮頸管鉗夾術后次日患者精神軟，偶感頭暈，無陰道流血，血壓波動于88-97/52-62mmHg，脈搏波動于80-109次/分，體溫波動于37.3-37.8℃，3L/min鼻導管上氧下血氧飽和度100%，予促進宮縮、輸血（懸浮紅細胞4U）、預防+抗感染治療（頭孢西丁2.0g Q8H靜滴）及補液、糾正電解質紊亂等對癥支持治療。術后第一天患者少量陰道流血，生命體征平穩，復查血紅蛋白66.0g/l，紅細胞壓積0.203，血HCG：18.4 IU/L。予維樂福0.2靜滴補鐵治療，并完善相關檢查。為排除滋養細胞疾病行肺部CT檢查，提示雙側少量胸腔積液。復查婦科B超提示：子宮后位，大小8.9*8.6*5.9cm，子宮橫徑較寬，底部漿膜層稍凹陷，宮腔呈“Y”型，右側內膜厚0.7cm（雙層），左側宮腔分離1.0cm，左側宮腔上段見2.9*2.1*1.7cm偏低回聲，周邊見星點狀血流。宮壁回聲均勻。雙卵巢正常大，回聲無殊。診斷結果：雙角子宮，左側宮腔積液，伴宮腔上段偏低回聲。宮腔內低回聲首先考慮妊娠物殘留，結合患者引產后陰道流血時間長、雙角子宮等病史，若期待治療可能引起組織物無法排出或吸收、宮腔感染、再次大出血、宮腔粘連等可能，建議排除手術禁忌后行宮腔鏡下妊娠殘留物電切割術+診刮術。
3.宮腔鏡手術
術中見宮頸管形態無殊，未見明顯贅生物。宮腔呈Y型，宮腔偏左可見一縱行分隔將宮腔一分為二，下端至宮頸內口上方，左側分隔腔室較寬大，右側較狹窄，子宮內膜厚薄不均，左側宮腔上段可見大小約2.5*2.5*2.0cm機化妊娠殘留物，淡黃色，表面可見陳舊性血凝塊附著，妊娠組織與前壁宮壁致密粘連，分界不清，左側輸卵管開口不可見，右側宮腔略狹窄，未見明顯妊娠殘留物，右側輸卵管開口可見。操作：卵圓鉗分次鉗夾取出部分妊娠殘留物，環狀電切割環逐步切割左側宮腔前壁殘余組織，創面電凝止血。環狀電切割環輕輕搔刮宮腔，刮出少量內膜組織。再次置鏡觀察宮頸及宮腔，檢查創面未見明顯活動性出血，宮腔及宮頸管內未見明顯贅生物，兩側輸卵管開口可見。遂撤鏡結束手術。術畢探查宮腔深9.0cm，見宮腔少量血性液體持續流出，予卡孕栓2枚塞肛促子宮收縮，患者安返病房。標本：妊娠殘留物（已破碎）：大小約2.5*2.5*2.0cm，色淡黃，質韌；子宮內膜組織少許，色淡紅，質軟。宮頸管鉗夾物+殘留妊娠物病理回報：退變及壞變胎盤組織。
4.出院醫囑：1.注意休息，合理營養，避免感染；2.若出現腹痛、陰道流血多、發熱及時就近就診；3.禁性生活及盆浴1月；4.每周門診復查血HCG直至正常2次；5.出院帶藥：地屈孕酮片(達芙通)/1片 口服 每天2次 總劑量:20.00片;戊酸雌二醇片[補佳樂]/2片 口服 每天1次 總劑量:42.00片;(新)蛋白琥珀酸鐵口服溶液/15ml 飯前服 每天2次 總劑量:300.00ml。