三、病例分析
知識點1
一、晚期產后出血的定義、病因及臨床表現
晚期產后出血（late postpartum hemorrhage）是產褥期常見并發癥，發生率為0.5%-2%，國內教科書將其定義為產后24小時至產后6周內發現的生殖道大量出血。目前，晚期產后出血的出血量無界定，通常是指出血量超過產婦既往自身的月經量。
晚期產后出血根據病因的不同其臨床表現各異。妊娠物殘留導致的晚期產后出血多發生在產后1-2周，血性惡露時間延長，表現為反復陰道流血或突然大量陰道流血。子宮復舊不全導致的晚期產后出血多發生在產后2-3周，表現為突發大量陰道流血，子宮軟且體積大于相應產褥階段子宮。感染常有惡露異味，伴盆腔痛、發熱等感染征象。剖宮產切口愈合不良導致的晚期產后出血多發生在剖宮產術后3-4周，表現為突然發生的無痛性大量新鮮陰道流血，并反復發作。生殖道血腫包括外陰/陰道血腫，闊韌帶/腹膜后血腫，前者局部癥狀明顯，外陰局部紫藍色腫脹，觸痛，可有直腸壓迫癥狀，后者則全身情況差，可引起失血性休克。子宮血管異常引起的晚期產后出血表現為無痛性的間歇性、不規則陰道流血或突發的大出血。另外其他少見病因如妊娠滋養細胞腫瘤、子宮/子宮頸腫瘤及全身性疾病等均可引起晚期產后出血。其中妊娠物殘留和/或感染是最常見的病因，上述病因常可并存或互為因果。
二、晚期產后出血的評估
首先應快速評估患者的失血量和生命體征。因晚期產后出血常發生于院外，難以準確評估出血量，需仔細詢問病史，并結合失血分級的主要參考指標，如心率、血壓、呼吸、尿量、神經系統癥狀。婦科檢查注意子宮輪廓和局部壓痛。陰道分娩者重點檢查軟產道情況，關注切口愈合情況、血腫部位及范圍；剖宮產分娩者檢查切口有無壓痛；懷疑腹腔內血腫者應檢查有無腹部壓痛、反跳痛、異常包塊及移動性濁音；懷疑妊娠滋養細胞疾病者應行肺部影像學檢查及生殖道局部檢查；行子宮頸檢查排除子宮頸腫瘤所致出血可能。
實驗室檢查包括血常規、凝血功能、C反應蛋白、β-hCG等，其中 β-hCG 水平產后持續升高對妊娠滋養細胞疾病有鑒別意義。懷疑感染者行宮腔分泌物培養有助于確定病原微生物種類及選用敏感抗生素。刮出子宮內容物行病理檢查可確定病因，如妊娠物殘留為胎盤亦或蛻膜，也可確診胎盤附著部位復舊不全。
超聲檢查為一線影像學檢查手段，可以了解子宮大小、宮腔內有無殘留物、子宮切口愈合情況、宮旁及后腹膜有無包塊等。妊娠物殘留表現為宮腔占位灶，無宮腔占位灶對于排除妊娠物殘留的陰性預測價值高。宮體占位需考慮剖宮產切口愈合不良、子宮血管異常、子宮/子宮頸腫瘤、妊娠滋養細胞腫瘤。宮旁及其他占位需考慮闊韌帶/后腹膜血腫。CT及MRI為二線影像學檢查手段，對于評估病灶范圍、與子宮肌層關系及宮旁浸潤更有優勢，評估病灶血供來源及變化敏感度高。臨床懷疑滋養細胞疾病時，CT檢查對肺部及腦部細小轉移灶有診斷價值。
分析1
患者入院時血壓低，脈搏快，四肢濕冷，陰道有活動性出血，一陣出血已達500ml，計算休克指數為1.45，結合生命體征變化、微循環障礙征象及血紅蛋白進行性下降，考慮失血性休克。其失血性休克原因，結合患者病史，中孕引產后1月大量子宮來源陰道流血，診斷晚期產后出血。
該患者晚期產后出血的原因首先考慮為妊娠物殘留合并有子宮復舊不全。急診入院時婦科檢查發現子宮偏軟偏大，宮頸口開放，并有妊娠物嵌頓，術后病理證實為胎盤組織。急診鉗夾后行宮腔鏡手術清楚殘留機化妊娠物后，止血效果明顯，同時應用宮縮藥物，子宮收縮效果佳，出院前子宮大小明顯縮小，質地中。進一步證實上述病因考慮。此外，患者超聲提示為雙角子宮，存在子宮畸形情況，分娩時影響子宮收縮的極性及對稱性，胎盤附著部位也可能在子宮肌層薄弱、神經分布不均勻處，造成分娩時出現滯產、胎盤、胎膜殘留及產后出血等并發癥。故子宮畸形是發生宮腔妊娠物殘留的高危因素，間接導致晚期產后出血可能。所以患者各診斷及病因之間環環相扣。
針對該患者鑒別診斷方面，陰道大量流血需考慮軟產道損傷的可能性，但軟產道損傷多發生于分娩過程中，少數可能因產道裂傷不明顯（如陰道壁裂傷）未及時發現或者縫合操作組織對合不佳，傷口愈合差繼發感染甚至出現動靜脈瘺，可能出現更為嚴重的出血。患者引產后1月，尿hCG陽性，血hCG 62.8 IU/L，需考慮與妊娠滋養細胞腫瘤相鑒別，妊娠期滋養細胞腫瘤的診斷主要可以從臨床表現、動態監測血hCG及影像學表現進行診斷，而確診可以通過病理診斷、染色體檢查及其他技術手段（免疫組化、STR分析）進一步明確。