知識點 2
一、晚期產后出血的藥物治療
晚期產后出血制定治療方案需取決于出血原因、嚴重程度以及產婦未來的生育要求。由于子宮復舊不全及感染多與其他病因共存，因此促宮縮、止血、抗感染等藥物治療必不可少。縮宮素起效快，但對產褥后期子宮不敏感。中藥制劑中關于益母草注射液">益母草注射液對報道較多，益母草中生物堿成分可促進子宮收縮和新生血管生成。麥角新堿、米索前列醇、前列腺素制劑等強力宮縮劑在晚期產后出血中的應用經驗有限，但對于出血持續多于月經量者，可以考慮應急使用該類藥物。對于陰道長時間流血或大量流血、懷疑合并子宮內膜炎者，應使用抗感染治療。若在院外發生晚期產后出血，急救人員可予氨甲環酸止血治療并轉運患者至上級醫院。對于妊娠物殘留所致的晚期產后出血，若間歇性陰道流血少、占位灶血流信號不明顯，可予促進子宮收縮藥物并密切隨訪。對于剖宮產術后切口愈合不良或子宮血管異常者，若出血量小亦先行保守治療。對于妊娠滋養細胞腫瘤、子宮/子宮頸腫瘤及凝血功能障礙等原因造成的晚期產后出血，應按原發疾病治療原則處理原發病。
二、晚期產后出血的手術治療。
對于妊娠物殘留引起的晚期產后出血，占位灶血流信號豐富者建議行超聲引導下清宮術，對于合并感染者，應先清除大塊殘留組織，避免過度搔刮宮腔造成感染擴散，術后繼續應用廣譜抗生素和子宮收縮劑，待感染控制后酌情二次清宮。對于妊娠物殘留物滯留較久者，考慮殘留組織粘連可能性大，可行宮腔鏡下妊娠殘留物電切割術，宮腔鏡直視檢查明確宮內情況，可同時對粘連緊密的殘留組織或粘連帶行電切割術，盡量去除殘留妊娠組織，但若胎盤植入較深，仍有手術不能完全清除，需后續處理的可能。需要警惕考慮胎盤植入者，一旦發生出血，在充分備血條件下可嘗試清宮術，如胎盤植入面積大或植入深度深甚至穿透、短時間內大量出血無法控制者，應果斷行子宮切除術。國外有研究認為對考慮胎盤植入的嚴重出血患者也可行子宮動脈栓塞術。
對于懷疑子宮血管異常所致晚期產后出血者禁忌行刮宮術。當持續大出血或保守治療失敗時，子宮動脈栓塞術是一線治療方案。當子宮動脈栓塞術失敗、持續大出血或血流動力學不穩定時，可行子宮切除術。
國外診療建議提出，當陰道流血量大，患者血流動力學不穩定時可使用宮腔填塞法，產后一周宮腔較大時較易行宮腔填塞，當宮腔縮小時可改用10-30mL膀胱球囊壓迫宮腔，為評估患者病情、明確病因爭取時間。
分析2
本案例中患者處理流程分析：1.急診入院時，首先以止血、抗休克為首要目的，同時抗感染治療。2.當患者病情穩定后，結合鉗夾術后B超提示雙角子宮，宮腔內低回聲約3cm，周圍星點狀血流信號。考慮患者病史1月余，妊娠物滯留時間長與宮壁粘連可能性大，清宮手術無法清除病灶可能，故行宮腔鏡下妊娠殘留物電切割術。關于宮腔鏡手術時機，患者予輸血、補鐵治療后血紅蛋白上升明顯，抗生素預防+抗感染治療，評估無明顯感染及出血情況后，予行宮腔鏡手術治療。術后予補佳樂+達芙通人工周期治療，預防宮腔粘連。
總結及體會
對于晚期產后出血首先需要快速評估生命體征及失血量、失血來源，迅速對癥支持治療及止血治療。若經治療后血液動力學平穩，可評估其晚期產后出血病因，其中最常見的病因為妊娠物殘留和/或感染，但罕見病因也不能忽略，B超為一線影像學檢查手段。明確病因后需針對患者的病情、生育史、生育要求等制定個體化的治療方案，以期以最小的創傷解決患者的問題。
參考文獻略。