1.臨床資料
患者女，34歲，體重64kg。因孕32+6周先兆臨產入院。腹部超聲示左肝巨型腫塊（14.6 cm×12.8 cm），肝內彌漫性肝硬化，脾腫大，少量腹水。體溫37.7℃，出現規律性宮縮，不能平臥。
實驗室檢查，WBC23.84×109/L，NEUT88.4%，RBC3.34×109/L，HGB111g/L，PLT187×109/L，ALB24.3g/L，PT93%，FIB5.41g/L。肝炎標志檢測未見異常。腫瘤標志物糖類抗原19-9＞1000，糖類抗原72~441.34U/mL，癌胚抗原18.64ng/mL，甲胎蛋白345ng/mL，糖類抗原125232.90U/mL。
胸片示雙側胸腔積液伴雙肺下葉局限性膨脹不全。ECG示心動過速">室上性心動過速，HR172次/min。心臟彩超示少量心包積液，LVEF64%。診斷為妊娠合并肝癌晚期、膿毒血癥、肺炎、先兆臨產。
急診全麻下行剖宮產術。行心電圖、脈搏氧飽和度及橈動脈壓有創監測，HR126次/分，ABP124/74mmHg（1mmHg=0.133kPa），吸氧下SpO297%。因平臥位呼吸困難，采用頭高45℃半坐臥位。右臀部墊高，使子宮左移，減輕對下腔靜脈的壓迫。麻醉前準備麻黃堿、西地蘭、去甲腎上腺素等心血管藥物。選擇快速誘導氣管內插管，6L/min預充氧5min，分別靜注氯胺酮0.6mg/kg、丙泊酚1mg/kg、維庫溴銨0.06mg/kg，按壓環狀軟骨完成氣管內插管。切皮時循環無顯著波動，3min后順利娩出一男嬰，Apgar評9分。
此時宮縮欠佳，宮體注射縮宮素20U，卡前列素氨丁三醇250μg，靜脈滴注縮宮素10U，輔以子宮按摩后宮縮逐漸恢復。ABP降至90/55mmHg（1mmHg=0.133kPa），HR升至128次/min，適當加快輸液速度后緩解。
手術持續約30min，術中泵注丙泊酚4mg/（kg·h），間斷推注維庫溴銨共4mg、芬太尼共0.1mg維持麻醉。術中共輸注晶體液750mL，膠體液500mL，失血約500mL，尿量約80mL。轉入ICU嚴密監測。次日拔除氣管導管，改為面罩吸氧。術后隨訪無麻醉相關并發癥。
2.討論
原發性肝細胞癌通常起病隱匿，早期缺乏典型癥狀體征。當出現肝區疼痛、乏力消瘦和肝腫大等表現時，多處于中晚期。肝臟的代償能力強，即使肝內占位病灶增大到無法切除的程度，肝臟仍可代償而不出現明顯的肝功能異常。肝臟腫瘤在妊娠條件下，早期癥狀常被忽視，即使出現明顯癥狀，往往首先就診于產科而非腫瘤專科。
妊娠后隨著子宮增大，會出現食欲減退、惡心嘔吐以及腹部脹滿不適等消化道反應，與晚期肝癌的癥狀相似，兩者并存時易導致肝癌診斷延誤。Choi等研究顯示，妊娠期由于性激素水平升高會導致肝癌的侵襲性更強，病情進展迅速，更容易出現腫瘤轉移，母兒預后極差。在美國，妊娠合并原發性肝細胞癌的發病率為1/（10萬）。
本病死亡率高的主要原因是，不可預知的肝癌自發性破裂出血。80%以上的肝癌患者伴有肝硬化，肝硬化可導致門靜脈壓力增高，食管、胃底靜脈曲張，當門靜脈或肝靜脈阻塞時，可加劇門靜脈高壓，導致已曲張的食管、胃底靜脈破裂出血。本例肝癌較大（14.6 cm×12.8 cm），門靜脈受累，且有癌栓，易發生上消化道出血。加之妊娠期腹內壓高，手術娩出胎兒時腹部加壓力度需適宜，避免發生肝癌破裂出血及上消化道出血。麻醉應實施全面監測，避免循環劇烈波動，特別應避免血壓過高。
肝癌患者由于正常肝組織減少，肝臟合成凝血因子減少，凝血機制發生障礙。本例凝血檢測PT93%，FIB5.41g/L。術中易發生出血及創面滲血，術前應充分準備濃縮紅細胞及新鮮冰凍血漿。
本例術前不能平臥，心動過速，心功能及全身情況較差，椎管內麻醉風險高，故采用氣管內插管全身麻醉。麻醉誘導藥物為氯胺酮0.6mg/kg、丙泊酚1mg/kg、維庫溴銨0.06mg/kg。氯胺酮可迅速通過胎盤屏障，當劑量＜1mg/kg時，對新生兒呼吸無抑制作用。
丙泊酚具有誘導迅速，蘇醒快，不良反應小等優點，靜注劑量＜2.5mg/kg時，不會出現新生兒神經行為改變。非去極化肌松藥維庫溴銨為大分子物質，常用劑量時極少通過胎盤屏障。
胎兒娩出伴隨下腔靜脈壓迫解除，增加的回心血量易誘發心衰。本例術前心功能較差，術中為減少出血，共用縮宮素30U，卡前列素氨丁三醇250μg。縮宮素有直接抑制心肌收縮力的作用，對于有心臟病的孕婦極易造成心力衰竭。低血壓合并大出血的剖宮產患者，靜脈注射大劑量的縮官素可造成嚴重低血壓，甚至心臟停搏。因此，術前應準備強心、利尿等藥物，術中控制液體輸入量，維持足夠的氧供。同時亦應做好新生兒搶救措施。