2.討論
1）概述和發病機制
LCH是一種罕見的樹突狀細胞的髓樣瘤變疾病，在15歲以下的兒童中發病率為二十萬分之一，在成年人中發病率更低。LCH的病因尚不清楚，有研究人員認為LCH是一種真正意義的惡性腫瘤，還有人認為其是一種反應性免疫疾病。LCH可單系統累及（如孤立的皮膚或骨骼疾病），也可以累及多系統，表現為骨骼、消化（肝、脾）、肺部、骨髓、內分泌和中樞神經系統、皮膚、淋巴結等兩個以上系統同時受累，其中最常累及的為骨（約80%）、皮膚（約33%）、垂體（約25%）。LCH各系統表現具有多形性，但都具有CD1a（+）單核細胞的單克隆群體的特征。LCH的診斷是基于組織的組織學和免疫表型檢查，表現為特征是朗格漢斯細胞的形態學以及CD1a（+）、Langerin顆粒。
2）臨床表現分析
因受累范圍不同，LCH臨床表現多種多樣。當累及皮膚時表現為全身多發皮疹，紅色丘疹，或紅褐色、黃色斑丘疹及散在紫癜，黃色脂溢性皮炎；當累及骨骼系統多表現為溶骨性骨質破壞；累及消化系統，LCH細胞的直接浸潤會激活巨噬細胞或浸潤膽管周圍的淋巴細胞，常見為肝臟和脾臟增大和膽管的炎癥；累及肺部時，表現為沿著支氣管走行分布的囊腔和或多發結節病變；累及骨髓時，可伴明顯的血小板減少和貧血伴或不伴中性粒細胞減少癥。
而中樞神經系統LCH（central nervous system LCH，CNS-LCH）通常伴發中樞性尿崩癥及神經退行性病變，病理表現為神經膠質增生、神經元丟失和炎性細胞浸潤。前者受累部位常為下丘腦-垂體區，也累及腦膜、脈絡叢。臨床表現多為垂體前葉激素的丟失，比如生長激素的缺乏，促甲狀腺激素、促性腺激素水平的下降，高泌乳素血癥等。
另外，50%的多系統LCH患者伴中樞性尿崩癥，被認為是CNS-LCH累及下丘腦的標志。后者神經退行性變是CNS-LCH特異性的非占位性表現，發生率約為1%～12%，患者可能沒有明顯臨床癥狀也可出現構音障礙、吞咽困難、運動痙攣、共濟失調、行為障礙、學習困難，甚至嚴重的精神疾病。長期隨訪的研究數據證明，神經退行性表現會逐漸進展，約25%患者在6年的隨訪過程中出現臨床認知減退的現象，部分研究發現患者還伴有全局認知損害、記憶力減退、感知能力下降的表現。
結合本例患者具有反應遲鈍，記憶力減退，計算力減退等癥狀，符合CNSLCH神經退行性改變。因此，本例患者以記憶力下降為首發表現，伴有肝功能的異常、肝內膽管炎癥和皮膚多發皮疹，屬于累及中樞、消化、皮膚三個系統的LCH表現。
3）影像分析
顱腦MRI是診斷CNS-LCH的重要手段，平掃表現為垂體柄的增粗及累及下丘腦-垂體區顱內占位性病變，增強可見明顯強化。質子磁共振波譜分析可提示NAA峰的減低，代表神經元的丟失。既往研究提示，T1WI上垂體后葉的生理性高信號缺失可為中樞性尿崩癥提供重要診斷依據。
結合本病例顱腦MRI，病灶位置典型，明顯均勻強化，影像特征符合CNS-LCH的顱內占位性表現，且實驗室檢查PRL增高，符合CNS-LCH引起的激素水平異常。除此之外，本例患者就診期間尿比重增高，血鈉濃度未見減低，提示本例患者不伴有中樞性尿崩癥，與MRI上垂體后葉生理性T1WI高信號的存在互相印證。本例肝臟MRI提示肝門區肝內膽管管壁彌漫增厚，呈T2WI稍高信號，增強后伴明顯強化，DWI呈擴散受限高信號，提示肝內膽管炎癥，是典型的LCH浸潤消化系統的影像表現。同時，實驗室檢查肝功能的異常以及血沉加快支持炎性病變診斷。另外，肝左葉實質的異常強化影應為炎癥繼發的灌注異常所致。除此之外，本例患者顱腦及胸、腹部及其他影像學檢查均未提示肺部、脾臟、骨髓、骨骼系統的受累。
4）診療體會
患者既往皮膚確診為LCH，此次因記憶力下降、皮膚多發皮疹就診，影像學及實驗室檢查提示顱內占位性病變伴部分垂體激素異常、肝內膽管炎癥伴肝功能異常，是中樞、消化、皮膚三個系統同時受累的LCH。顱內占位性病變與肝內膽管的炎性病變影像表現典型。對于LCH的治療，手術、放療、化療均為可使用的治療手段，但考慮到后期潛在的不良反應，放療多不作為一個合適的選擇。
長春新堿、強的松聯合治療是多系統LCH的有效治療方法。研究證實有效的治療能防止顱內病灶進一步浸潤下丘腦，防止肝內膽管炎癥向硬化性膽管炎的進展，預防激素水平的降低和減緩神經退行性病變的進展。尤其是對于累及下丘腦-垂體區的CNSLCH，早期治療階段多推薦全身化療，以防病變進展。結合本病例患者，顱內病灶尚未出現浸潤下丘腦的臨床表現，肝內膽管炎性浸潤明顯。而考慮顱內病變活檢存在損傷下丘腦、垂體導致繼發血鈉、激素水平異常的風險，肝內病變活檢存在膽管炎癥加重的風險，因此對于本例采取診斷性治療——VP方案化療（長春地辛及強的松）。治療后復查影像學檢查提示顱內病灶明顯縮小，肝內膽管炎癥明顯緩解。