病例資料
患者男性，16歲。主因左側腹股溝突然出現劇烈疼痛并伴有惡心2小時于急診就診。患者既往左側腹股溝無腫塊和疝氣病史。
患者血流動力學穩定，存在輕度心動過速。局部檢查發現左側腹溝股區存在一 3 x 3cm大小的紅色腫脹區域，觸之溫熱，柔軟，不可還納且無咳嗽沖擊。患者腹部柔軟無腹膜炎跡象。
術前生化檢查正常，血液學檢查顯示白細胞輕度增多 (13.2 x 103/L)并伴有中性粒細胞增多，其余均正常。
診斷為嵌頓性左側腹股溝疝，其內容物可能出現絞窄。
患者隨后在全麻下接受經腹股溝旁入路手術探查腹股溝管，探查疝囊時發現一3cm長的嵌頓性非壞疽性梅克爾憩室。通過擴大腹股溝深環解除梗阻并排除其他病變。隨后憩室和回腸恢復正常顏色和血流（圖1）。
（圖1）
最終楔形切除憩室，還納其余腸管并采取Lichtenstein術式修補腹股溝疝。患者術后恢復平穩并于第4天順利出院。2個月后隨訪，未出現并發癥。
術后憩室病理報告顯示回腸黏膜有缺血改變，無異位組織。
討論分析
梅克爾憩室（MD）是一種常見的先天異常，一般位于距回盲瓣100cm以內的對側系膜，MD的癥狀表現取決于患者的性別、年齡以及是否存在異位組織。雖然90%的MD患者無癥狀，但其可引起多種并發癥，其中常見并發癥有消化道出血、憩室炎、腸梗阻、腸套疊、腸穿孔、腫瘤等。
腹股溝疝容易發生嵌頓和絞窄，其內容物也各不相同。根據嵌頓內容物的不同，通常有3種類型，即Littre疝（內容物為梅克爾憩室），Amyand疝（內容物為闌尾），Richter疝（內容物為小腸系膜對側部）。罕見情況下，卵巢或輸卵管也可出現在疝囊內。目前還沒有明確的臨床癥狀或體征來區分Littre疝和其他類型的疝氣，但患者若存在直腸出血史，疝不完全手法復位史以及糞瘺病史則提示Littre疝的可能性。
Littre疝可發生于腹股溝疝、臍疝、股疝等。此疝大多僅嵌頓部分腸壁，腸腔仍然通暢，局部包塊可不明顯，也無明顯腸梗阻表現。本例患者表現為腹股溝區疼痛和腫塊，但在臨床表現和影像學檢查上沒有機械性腸梗阻的表現。
MD的治療取決于臨床表現，當有臨床癥狀時，治療方式為手術切除。但在無癥狀患者中，最佳的治療方法尚未達成共識。一些外科醫師支持預防性切除偶然發現的MD，因其可能會引起嚴重并發癥。當前文獻表明，如果偶然發現的憩室符合以下標準，則應將其切除：年齡<50歲，男性，憩室長度 >2 cm，廣泛性憩室，存在附于憩室的纖維帶以及病理組織學檢查提示異位或異常組織。
對于有臨床癥狀的MD（包括Littre疝）患者，可通過開腹手術或腹腔鏡手術進行治療。通常需要進行單純楔形憩室切除，如缺血性炎癥改變累及憩室基底部以及廣泛性憩室且有可觸及的異位組織時，則可能需要進行節段性回腸切除和端-端吻合術。
Littre疝與其他疝氣的臨床表現相似，使其術前診斷充滿挑戰。如果患者有復發性直腸出血或腹痛并伴有嵌頓不可復性疝病史，則應考慮MD存在的可能，此時應避免手法復位。Littre疝中的MD應切除，如果憩室所在腸段出現不可逆性缺血性炎癥改變，則應考慮腸切除術。充分了解MD的解剖學、臨床表現、影像學以及病理學特征，有助于早期診斷和及時干預，避免并發癥的發生。
參考資料：
1.Usman A, Rashid M, Ghaffar U, et al. (October 20, 2020) Littré’s Hernia: A Rare Intraoperative Finding. Cureus 12(10): e11065. doi:10.7759/cureus.11065.
2.曾令鵬,張慶,關晏星.等.成人梅克爾憩室并發癥的診斷和手術治療.上海交通大學學報（醫學版）. 2020,40(2):242-245.