1.病例報告

患者女性，55歲，因腦室腹腔分流術后12年入院。患者緣于12年前因腦積水行“腦室腹腔分流術”，術后患者恢復良好。近2日患者出現頭痛、視物不清，且嗜睡，進食差，小便失禁，無法行走而再次入院。

頭部CT示右側側腦室可見引流管影，雙側腦室、三腦室不同程度擴張，四腦室大小、形態尚可（圖1A）。入院后經穿刺分流泵確認分流系統梗阻，患者再次腦積水，決定再次行腦室腹腔分流術。術前超聲科于患者行手術側頭部分別留置4個marker，后行薄層CT掃描采集數據（圖1B）。

圖1　術前頭部CT及術前薄掃CT定位像。A：術前CT提示腦積水；B：術前薄掃CT采集數據，其定位像顯示4個定位點

術中患者取仰臥位，頭右偏，左肩墊高，持續心電呼吸監測，建立靜脈通路。將CT掃描數據導入至超聲導航（意大利百勝公司Mylab Twice高端彩色多普勒診斷儀），超聲導航參考架置于患者右側頭側，用超聲探頭一一對準頭皮上的標記marker校準頭部的位置及超聲導航數據。

確定穿刺點：在傳統穿刺點（枕外隆凸上6.0 cm，旁開3.0 cm為中心）上應用彩色多普勒超聲導航定位，確定穿刺點準確性，并在頭皮上初步確定穿刺方向。常規消毒術區皮膚，鋪巾，取小弧形切口，耳后皮下制成分流泵儲存腔。同時行左下腹部經腹直肌切口，打開腹膜約1.0 cm。隧道探子從耳后經頸、胸造皮下隧道到達腹部切口。

顱骨鉆孔，電凝硬膜后切開，將消毒后的與多普勒超聲連接的探頭插入腦室端引流管內（腦室端自帶鐵芯拔除），穿刺前反復在超聲導航上確認穿刺方向，確認后按超聲導航指示方向穿刺側腦室枕角，置入深度約10 cm，腦室端引流管通暢，腦脊液清亮（圖2C）。連接分流泵和分流管腹腔端。固定分流泵，將分流管腹腔端置入腹腔內，縫合頭皮和腹部切口。術中使用美國強生Codman可調壓分流系統。術后第一日患者意識狀態較術前明顯好轉，術后復查頭部CT（圖2D）示分流管位置良好，穿刺隧道無出血，雙側腦室、三腦室較術前縮小。術后第8日患者一般狀況明顯好轉而出院。出院時見患者視力略有恢復，飲食睡眠尚可，下地行走自如。復查CT示雙側腦室、三腦室較術前明顯變小。

圖2　超聲導航圖像及術后影像學檢查。C：將數據導入超聲導航，并在超聲導航下確定穿刺點、穿刺方向及穿刺深度；Ｄ：術后第一日頭部CT

2.討論

腦積水的治療以手術治療為主，其中腦室腹腔分流術是主要治療手段。腦室腹腔分流手術操作本身較為簡單，但如操作不當術后并發癥出現的概率較高。如術后易出現引流管位置欠佳、誤穿至正常腦組織、反復穿刺所致穿刺隧道出血等等，影響療效，甚至提高致死、致殘率，增加患者經濟負擔。腦室腹腔分流術各個操作步驟中腦室穿刺的準確性尤為重要。需要精準的穿刺點及穿刺方向。

2.1　額角穿刺與枕角穿刺比較

額角穿刺行腦室腹腔分流術的優點在于與枕角穿刺相比較，穿刺準確率高（沒有導航輔助的傳統穿刺下），但除穿刺點的手術切口外，在同側枕部另需一切口，此兩切口間需造隧道，供分流管走行。枕角穿刺僅需枕部切口，手術操作較額角穿刺簡便，手術副損傷較額角穿刺小。另外，額角穿刺較枕角穿刺多一切口，增加感染發生率。

傳統腦室腹腔分流術雖術前按頭部體表標志常規測量并確定頭皮穿刺點，但因受頭部移位、頭顱發育的不同、頭皮松緊度及術者經驗的影響，術后仍可在部分患者當中發現穿刺位置、穿刺方向、穿刺深度、引流管位置等不理想的問題。術中超聲導航可彌補傳統腦室穿刺術中的不足之處。

隨著超聲儀器發展，圖像質量不斷提高以及三維超聲成像等新技術的出現，目前術中超聲技術已廣泛應用于神經外科手術當中。超聲具有原理簡單、經濟、操作簡便等諸多優點，可實時掃描圖像與術前影像資料結合，有助于術者識別顱內結構。故超聲導航輔助下枕角穿刺顯然優于單純傳統額角及枕角穿刺行腦室腹腔分流術。

2.2　超聲導航與神經導航的比較

兩種導航共同具有的優點在于均可精準術中定位及進行實時導航。超聲導航與神經導航相比較操作簡單快速，無需術前規劃，無需頭架固定，避免了頭顱釘造成的副損傷，可減少手術并發癥。我們在此次腦室腹腔分流術中，利用術前頭部CT薄掃數據導入結合術中超聲導航的方法使側腦室枕角穿刺實現了一次性穿刺成功，術后復查顯示達到預期效果。超聲導航的輔助對腦室腹腔分流術中側腦室枕角穿刺有較大的幫助，具有較好的應用前景。