脊髓硬脊膜動靜脈瘺（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）的治療方法主要有介入栓塞治療和顯微手術治療兩種方式，治療的靶點在瘺口的靜脈端。介入栓塞相對顯微手術而言創傷小，但對術者技術及經驗要求高，且并發癥多、復發率高。

顯微手術治療的關鍵在于準確找到瘺口靜脈端，并能判斷瘺口是否完全阻斷，而術中脊髓血管造影結合圖像融合技術在顯示血管構筑及位置方面有獨特優勢，并且能利用DSA機器自帶的導航功能精準定位。本科利用新建的復合手術室，將術中脊髓血管造影和圖像融合技術用于SDAVF顯微手術治療，現將應用效果及初步經驗報道如下。

患者1男，46歲，因“腰腿痛伴雙下肢無力3個月，加重伴大小便障礙1個月余”于2017年6月15日入住江蘇省蘇北人民醫院脊柱骨科。患者入院前3個月出現腰部疼痛，活動受限，伴雙下肢麻木、疼痛、無力，右下肢明顯，休息、藥物對癥處理及牽引等保守治療后癥狀未見明顯改善，入院前1個月出現雙下肢乏力、麻痛加重，右足出現無力、下垂，活動受限，無法行走，伴有大便困難，偶有小便失禁，于當地醫院查MR示：腰椎退行性變，L4/5椎間盤突出，L5/S1椎間盤后脫出。

6月15日蘇北人民醫院門診以“馬尾損傷；腰椎椎管狹窄癥；腰椎間盤突出癥”收住脊柱骨科。既往身體健康。體格檢查：下腰椎旁壓痛（+），叩擊痛（+），腰部活動受限。雙下肢直腿抬高試驗（－），雙側腹股溝平面以下及會陰部淺感覺減退，深感覺正常對稱，雙下肢肌張力正常，雙側屈髖肌力3級，“4”字征陽性，屈膝肌力1級，伸膝肌力2級，右踝跖屈、背伸肌力0級，足趾屈伸肌力0級，左踝跖屈、背伸肌力1級，足趾屈伸肌力1級，右下肢生理反射較對側弱，病理征陰性。改良Aminoff-Logue量表評分8分。

入院后查胸腰段MR示：胸髓下段周圍迂曲增粗血管影，考慮SDAVF可能（圖1a），轉入神經外科治療。入科后脊髓血管造影證實為SDAVF，瘺口位于左側T10，左側T10根髓動脈主要供血，T9根髓動脈少量參與，經脊髓前靜脈引流，涉及T8～L1脊髓平面（圖1b）。遂在復合手術室行動靜脈瘺切除術。患者全身麻醉后仰臥位，Seldinger法穿刺左側股動脈，置入8F動脈鞘。經8F動脈鞘置入55 cm6F長動脈鞘。保留長鞘尾端在體外的長度約20 cm，并將其無菌包裹后固定于左大腿。患者改為俯臥位，長鞘繞至大腿后（圖1c）。臀部及置動脈鞘處常規消毒，鋪無菌巾。將5F造影導管置入相應供血肋間動脈處，行三維旋轉造影，影像重組后融入CT椎體三維成像中，確定瘺口相對于椎體的具體位置（圖1d）；透視下在機架自帶導航功能指引下，局部注射器針頭定位并美蘭標記，精確定位瘺口位置及所在椎體棘突（圖1e）。長動脈鞘持續肝素鹽水沖洗。半椎板入路，磨鉆磨除對應椎板（1f），暴露硬脊膜，見靠近袖套處硬脊膜異常動脈擴張（圖1g）。切開硬脊膜，見動靜脈瘺口及粗大引流靜脈（圖1h）。分離部分黏連神經根，電凝瘺口并剪斷。即刻肋間動脈置入5F造影導管，脊髓血管造影顯示瘺口消失（圖1i）。術后仰臥位拔除長動脈鞘，8F動脈鞘回病房后再拔除。術中脊髓血管造影和圖像處理時間約為70min，無造影相關并發癥發生。術后給予抗凝和早期康復等綜合治療。術后14個月隨訪，臨床癥狀明顯改善，改良Aminoff-Logue量表評分2分。

圖1 脊髓硬脊膜動靜脈瘺（SDAVF）患者復合手術室內動靜脈瘺切除術前后影像學資料。1a術前MRI示胸髓下段周圍迂曲增粗血管影，脊髓水腫，考慮SDAVF；1b術前脊髓血管造影證實為SDAVF，瘺口位于左側T10（箭頭所示）；1c在復合手術室行脊髓動靜脈瘺切除，俯臥位時長動脈鞘繞致大腿后；1d三維旋轉造影后圖像融入CT椎體三維成像中，確定瘺口相對于椎體的具體位置；1e透視下在機架自帶導航功能指引下，精確定位瘺口及所在椎體棘突位置；1f咬除的半椎板，上下椎板均有保留；1g,1h術中顯微鏡下見靠近袖套處硬脊膜異常擴張的動脈（1g），切開硬脊膜后見動靜脈瘺口處粗大引流靜脈（1h）；1i切斷瘺口靜脈端后再次脊髓血管造影證實動靜脈瘺消失