四、病例分析
知識點1
盆腔炎性疾病的相關概述
一、盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是女性上生殖道感染性疾病的統稱，包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。炎癥可局限于一個部位，也可同時累及幾個部位，最常見的是輸卵管炎。PID大多發生在性活躍期，若不及時、徹底治療，可導致炎癥反復發作、輸卵管膿腫、慢性盆腔痛、不孕、輸卵管異位妊娠等系列后遺癥，嚴重影響婦女健康，增加家庭與社會經濟負擔。
二、盆腔膿腫是女性PID中較為嚴重且病情較為緊急的一類疾病，其中包括輸卵管膿腫、卵巢膿腫、輸卵管卵巢膿腫（TOA）以及急性腹膜與急性盆腔結締組織炎所引起的積膿。若處理不當，可導致多臟器衰竭和膿毒敗血癥而死亡，病死率可高達20%。
三、PID反復發作：由于PID造成的盆腔廣泛粘連、輸卵管組織結構的破壞、輸卵管防御功能的減退，若病人仍有同樣的高危因素（性活躍期婦女、下生殖道感染、子宮腔內手術操作后感染、性衛生不良、鄰近器官炎癥直接蔓延），可造成PID的再次感染導致反復發作。有PID病史者，約25%將再次發作。
四、PID后遺癥：若PID未得到及時正確的診斷或治療，可能會發生PID后遺癥，其主要病理改變為組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成，可表現為：（1）慢性輸卵管炎：可導致輸卵管組阻塞、增粗；（2）輸卵管卵巢粘連形成輸卵管卵巢腫塊；（3）輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫：若輸卵管傘端閉鎖、漿液性滲出物聚集形成輸卵管積水；或輸卵管積膿或TOA被漿液性滲出物代替形成輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫；（4）盆腔結締組織炎：可表現為主、骶韌帶增生、變厚，若病變廣泛，可使子宮固定。
知識點2
盆腔炎性疾病（PID）的診斷
PID的診斷通常依據臨床癥狀、體征和實驗室檢查綜合決定。
1、PID診斷的最低標準：存在子宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區壓痛；
2、PID診斷的附加標準：1.口腔溫度≥38.3℃；2.子宮頸或陰道內見異常黏液性膿性分泌物；3.分泌物顯微鏡下見白細胞增多；4.紅細胞沉降率（ESR）升高；5.C反應蛋白（CRP）升高；6.實驗室證實子宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體陽性；
3、PID診斷的特異標準：1.子宮內膜活檢證實有子宮內膜炎的組織病理學依據；2.經陰道超聲或磁共振檢查提示輸卵管管壁增粗、管腔積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊；3.腹腔鏡檢查見輸卵管表面明顯充血、輸卵管水腫、輸卵管傘端或漿膜層有膿性滲出物等。
知識點3
子宮肌瘤變性的相關概述
子宮肌瘤（uterine fibroids）是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結締組織組成。常見于30-50歲婦女。子宮肌瘤變性是肌瘤失去了原有的典型結構。常見的變性有：（1）玻璃樣變：又稱透明變性，最常見。肌瘤剖面旋渦狀結構消失為均勻透明樣物質取代。（2）囊性變：子宮肌瘤玻璃樣變繼續發展，肌細胞壞死液化即可發生囊性變，此時子宮肌瘤變軟，肌瘤內出現大小不等的囊腔，腔內含清亮無色液體，也可凝固成膠凍狀。（3）紅色樣變：多見于妊娠期或產褥期，為肌瘤的一種特殊類型壞死，發生機制可能與肌瘤內小血管退行性變引起血栓及溶血，血紅蛋白滲入肌瘤內有關。病人可有劇烈腹痛伴惡心嘔吐、發熱，白細胞計數升高，檢查發現肌瘤迅速增大、壓痛。肌瘤剖面為暗紅色，為半數的牛肉，有腥臭味，質軟，旋渦狀結構消失。（4）肉瘤樣變：少見，僅為0.4-0.8%，常見于絕經后伴疼痛和出血的病人，瘤組織變軟且脆，切面灰黃色，似生魚肉狀，與周邊組織界限不清。（5）鈣化:多見于蒂部細小血供不足的漿膜下肌瘤及絕經后婦女。
分析1
該患者入院后出現高熱情況，分析可能原因：1、盆腔炎性疾病的急性發作：患者既往有慢性盆腔炎病史；存在感染誘因，如陰道流血時間長及宮腔操作（取環）；查體及輔助檢查符合PID的診斷標準。2、子宮肌瘤變性、壞死伴感染：子宮肌瘤紅色變性同樣可出現腹痛及高熱表現，血象及炎癥指標升高，可能與瘤體及假包膜靜脈廣泛血栓形成，肌瘤壞死相關。子宮惡性腫瘤壞死伴感染，惡性腫瘤可存在局部炎癥表現，熱型常見為持續性低熱，因長期消耗，患者出現惡液質表現。3.上述兩種原因甚至多種原因合并致高熱：不排除婦科生殖道以外器官疾病導致高熱可能，如新型冠狀病毒性肺炎。
分析2
該患者高熱原因首先考慮為盆腔炎或者盆腔膿腫后，治療方案則同PID治療原則，相關知識點可見本欄目第16期：盆腔膿腫病案分析。行急診手術指征同樣遵循治療原則中藥物治療無效情況，即輸卵管、卵巢膿腫或盆腔膿腫經藥物治療后48-72小時，體溫持續不降，感染中毒癥狀未改善或包塊增大者，應及時手術。術前預計手術難點：1.既往3次經腹手術史，有盆腔炎、內異病史，目前處于盆腔炎急性發作期，且藥物治療無效，癥狀未控制。術中盆腔粘連嚴重，組織充血水腫可能性極大，手術操作及止血困難。2.若為子宮惡性腫瘤，分期手術范圍可能難以到達，術中損傷膀胱、輸尿管、腸管風險極大，術后放化療可能性大，感染控制情況未知，若行相關輔助治療時機難以選擇。手術范圍的選擇：該患者43歲，已婚已育，無生育要求，同樣與針對盆腔膿腫的手術方式針對該患者雙側附件的處理，原則上切除雙側輸卵管，若膿腫累及卵巢則行部分或患側卵巢切除，切除困難則予膿腫切排除處理。而針對子宮肌瘤，由于影像學提示變性甚至惡變可能，故不建議行剔除手術，直接行全子宮切除，避免可能的腫瘤細胞擴散。若術中冰凍提示惡性腫瘤，則需按腫瘤分期手術范圍手術，但存在擴大手術困難，無法完成分期手術可能。手術途徑：存在子宮惡性腫瘤可能，且預計盆腔粘連嚴重及止血困難情況，故建議行經腹手術。
分析3
我們回顧該患者診治經過，術中發現子宮肌瘤樣贅生物為闊韌帶肌瘤，且與子宮不相連，剔除后送快速冰凍為良性病變。我們仍然建議切除子宮，主要為進一步排除子宮病變的情況，根據我院臨床觀察發現中老年女性附件區病變有合并或累及子宮病變，其中存在癌前病變甚至早期癌變。除此之外還考慮該患者存在有反復盆腔炎病史，無生育要求，切除子宮或可改善炎癥復發的情況，并且若保留子宮日后再次病變手術更加困難。術后患者體溫控制良好，恢復可，術中所見及術后病理與術前判斷基本一致。
反思和寄語
本案例恰巧發生在新冠狀病毒性肺炎疫情發生初期，但我們并沒有關注到這方面，結合目前對疫情的了解，希望廣大非傳染病學科的醫務人員除了關注自身學科問題，也需要擴展視野，保護好自己、家人和患者，做好防護工作。在此感謝奮戰在一線抗擊疫情的英雄們。
參考文獻略。