1.患者資料
患者，女，80歲，身高154 cm，體質量85kg，體質量指數（BMI）35.8kg/m2，肥胖。患者無煙酒嗜好，上下頜均有活動義齒。因左膝關節疼痛行走困難，靠輪椅代步，口服雙氯芬酸鈉75mg，1次/d。高血壓15年，每日口服氯沙坦50mg、氫氯噻嗪12.5mg合劑1片。自述冠心病史30年，心前區不適時服用丹參滴丸10粒可緩解。患者生育4男1女，13年前曾在椎管內麻醉下行子宮肌瘤切除術，麻醉經過順利。本次因子宮脫垂（Ⅲ度）于2018年12月20日入院，擬行陰式子宮全切術。患者術前的血常規、生化及凝血功能正常。胸片顯示雙肺紋理增重，左下肺野可見少許模糊斑片影，考慮左下肺感染可能（圖1A、B）。
血氣分析提示：PH7.43，動脈血氧分壓（PaO2）79.4mmHg，動脈血氧飽和度（SaO2）95.6%，肺泡動脈氧分壓差（A-aDO2）32.7mmHg，血乳酸（Lac）2.20mmol/L，K+3.22mmol/L。但患者目前無癥狀，白細胞計數7.85×109/L在正常范圍。心電圖報告為正常，心臟超聲提示：左心室射血分數（LVEF）71%，左心室肥厚，左心擴大，左心室舒張功能減低。為了進一步追蹤肺部感染和冠心病情況，患者經氣管樹CT三維成像顯示：右肺上葉后段、左肺上葉下舌段少許感染，右肺上葉后段伴輕度支氣管擴張。經呼吸科會診，診斷支氣管擴張合并感染，用莫西沙星0.4g靜滴抗感染，不影響全麻手術。冠脈CT三維成像顯示：左前降支近端管壁鈣化斑塊形成，管腔輕中度狹窄；右冠近端管壁鈣化斑塊形成，管腔輕中度狹窄（圖2）。
為了給麻醉選擇提供決策，患者又進行腰椎正側位片、雙斜位X線檢查，顯示腰椎退行性改變，腰4椎體輕度向前滑脫。患者經上述檢查后，麻醉醫生決定在全麻下手術并通報婦科醫生。12月28日晨，患者入室，鑒于患者肥胖及腰椎變形，決定進行氣管內靜吸復合麻醉。
患者全麻誘導，插管順利。術中血壓（BP）維持在110～140/70～80mmHg，心率（HR）60～70次/min。在截石位下順利完成陰式子宮切除術、雙側輸卵管切除術和陰道閉合術，手術歷時90min。術中輸液1000mL，尿量300mL，留置導尿管。術畢在手術室內蘇醒拔管，術后帶患者自控靜脈鎮痛泵（PCIA）安返病房。患者安返病房，完全清醒后可對答，給予薄枕，搖高床頭30°。自覺咽喉部不適，訴有痰不能咳出，囑飲清水100mL，并協助排痰。由于老人平時喜側臥，協助其側身變換體位。
術后第2天主訴左膝關節腫痛加劇，不能下地，考慮與術中截石位牽拉有關，除使用PCIA外，加服雙氯芬酸鈉75mg，并進行中醫按摩2次/d。患者于術后第3天，左膝關節腫脹消退，開始離床活動，術后第4天于2019年1月1日出院。
2.討論
中國60歲以上老人2017年已達2.5億，占全國總人口17.9%，而80歲以上老人達2900萬。老年人共病多，易患心、肺、腦及內分泌疾病，麻醉醫生術前評估十分重要。要弄清他們所患共病的程度，必須提出進一步檢查，必要時應請專科會診，進行風險評估。本例患者的進一步檢查是胸部CT和冠脈CT。
老年人的麻醉選擇基本分為2種，一種是全麻，一種是椎管內麻醉或神經阻滯，本例患者因腰椎變形和肥胖，為保證麻醉安全，選用了全身麻醉。術后蘇醒快，拔管早，有利于術后恢復。老人有高血壓，手術晨起即叮囑常規口服降壓藥，以防止入室高血壓（晨間高血壓）和心腦并發癥的發生。同時要求入室前取下上下頜假牙，妥善保管。入室后與患者交談，緩解精神緊張，使之保持愉悅的心情。
患者入室BP140/70mmHg，HR70次/min，麻醉誘導順利。老年患者多有腰腿痛病史，手術體位的擺放不可過度牽張。本例擺截石位時忽略患者患有左膝骨關節病，致使術后左膝疼痛加劇，影響術后早期活動和術后康復。術后采用多模式鎮痛，靜脈采用PCIA，口服非甾體抗炎藥類藥物和局部麻醉等，都能促進加速術后康復。術前評估包括麻醉風險評估和醫學人文評估，是我們制定麻醉方案、術中管理和加速術后康復的依據，有利于加強麻醉安全和改善患者轉歸。為此，麻醉醫生要做到善于發現問題，善于追蹤問題，善于研判問題，即三個“善于”。
本例從病史中發現了心肺共病，從胸片、心電圖和超聲一般影像檢查中檢出疾病，再進一步從胸部和冠脈CT中明確疾病的性質和程度，從而落實麻醉管理。要做好術前評估，麻醉醫生應當向圍術期醫生方向努力：（1）具有內外各科全面的臨床知識；（2）熟悉各項臨床和影像學診斷檢查；（3）深入病房發現和識別麻醉風險；（4）善于溝通構建麻患命運共同體。為了縮短患者住院檢查和等待手術時間，應將術前評估前移至門診。國家衛健委2017年發布了設置麻醉科門診的通知。術前評估除常規術前訪視，晨會交班討論外，還應加強資深麻醉醫生術前會診，及全院對重大、危重、疑難手術的多學科術前聯合查房。