慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）好發于中老年人。機化型CSDH（organized chronic subduralhematoma，OCSDH）血腫腔內混雜有條索狀的分隔，血腫周圍有增厚的包膜包裹，部分病例血腫腔內膜有鈣化形成，有報道稱之為“ 鎧甲腦”。本文報道2018年3月收治的1例OCSDH。
1. 病例資料
91歲男性，因間斷性頭痛、頭暈半年余，加重伴左側肢體活動障礙1周就診。頭部外傷史年余，當時無癥狀，未在意，無癲癇發作。入院時體格檢查：神志清楚，精神稍差，言語對答尚流利，左側肢體肌力Ⅲ級，病理反射陰性。頭顱CT表現為在額顳葉骨板下新月形等密度高密度影占位性表現，其內有不規則形高密度影呈片狀或條帶狀分隔，周圍有包膜樣高密度信號包繞，右側腦室受壓變窄，中線向左移位（圖1）。
采用氣管插管全麻，右額顳頂部骨瓣開顱血腫清除包膜剝脫術。打開硬腦膜可見乳膠樣質韌血腫外膜，切開血腫外膜，可見腔內充滿豆腐渣樣血腫機化物，無液性血流出。清除腔內機化物，小心將包膜完全剝除。見腦復張好，腦組織受壓解除滿意，回納骨瓣。術后血腫包膜病理檢查為血腫機化。
2. 討論
OCSDH較罕見，占CSDH的0.3%~2.7%，多見于老年人，起病隱匿，多數有頭部外傷史，開始病情輕微，血腫長期機化形成；也可以發生在CSDH鉆孔引流術后。關于OCSDH的形成機制，還沒有定論，可能與腦組織局部血液循環差、血栓栓塞等微循環障礙后組織增生有關。OCSDH頭部CT多表現為混雜密度影、等密度或低密度血腫腔內混雜有高密度條索狀的結構，周圍有包膜樣結構。
影像學表現對手術方式的選擇有指導意義。對于OCSDH的治療，還沒有統一的標準。一般認為無癥狀和無明顯進展的老年病人，清除與腦組織黏連的血腫內膜可能出現腦皮層損傷的風險，可采取保守治療；但對于出現神經功能定位體征及功能障礙的病人，建議手術治療。OCSDH的手術方式主要有骨瓣開顱血腫清除機化包膜剝脫術和神經內鏡血腫清除血腫內膜剝除術。
骨瓣開顱手術是OCSDH的有效方法，而鉆孔血腫沖洗引流術只適用于血腫包膜薄、無鈣化并且CT顯示血腫為均一致的偏低密度液態影像的病人，但對清除厚壁或鈣化血腫灶不適宜。術中清除血腫和完整切除包膜，內膜的剝離對解除腦組織壓迫，使受壓的腦組織復張具有重要的意義，術中注意腦皮質表面血管的保護。也有文獻報道保留皮質側機化包膜，利于術后病情的改善，不要試圖切除深部粘連于腦組織表面的臟層包膜。神經內鏡手術創傷小，逐漸被接受，尤其對鉆孔引流術很難成功的分隔狀CSDH治療更有獨到之處。迄今為止，OCSDH術式選擇仍沒有定論，取決于病人神經功能定位體征、影像學表現以及術者的習慣、經驗、手術設備條件。