子宮頸殘端癌是指在子宮次全切除術后發生的子宮頸惡變，多因婦科良性病變、產科疾病行子宮次全切除術，若干年后檢查發現子宮頸殘端惡變，是一種相對少見的疾病。子宮次全切除術后≥2年起病被認為是真性子宮頸殘端癌，＜2年則被認為是隱匿性癌。目前，尚無標準化的治療方案，放療和手術治療被認為是可行的治療策略。有研究表明，早期子宮頸殘端癌行手術治療可行且安全，尤其是腹腔鏡手術，并發癥更少，包括出血少、術后恢復時間短等。機器人輔助下根治性子宮頸切除術主要應用于早期子宮頸癌需保留生育功能的患者，用于治療子宮頸殘端癌目前僅見少數病例報道。本文就1例子宮頸殘端癌接受機器人輔助手術子宮頸根治性切除術加盆腔淋巴清掃術的病例進行報道。
1 病歷摘要
1.1 病史及診斷 患者50歲，因陰道流血20余天就診，當地醫院就診婦檢見子宮頸息肉樣組織，子宮頸活檢提示子宮頸腺癌，廣西醫科大學第一附屬醫院病理會診證實上述病理診斷。患者既往于2015年因子宮肌瘤行子宮次全切除術，家族史無特殊。G2P2，均為自然分娩。2018年3月6日入院后行婦科檢查：外陰陰道正常，子宮頸糜爛樣改變，未見贅生物，未觸及明顯子宮體，雙附件區未觸及異常。三合診雙側骶主韌帶未及異常。入院初步診斷：（1）子宮頸殘端癌ⅠB1期。（2）子宮次全切除術后（子宮肌瘤）。完善術前檢查后，擇期行達芬奇機器人輔助下子宮頸根治性切除術加雙側卵巢切除術及盆腔淋巴清掃術。
1.2
手術經過
患者取膀胱截石頭低臀高位，氣管插管麻醉，術前留置Foley導尿管，在臍上4cm及臍下1cm左右旁開6cm分別打12mm、8mm、8mm套管穿刺器，置入腹腔鏡頭和1、2號機器人機械臂。1、2號機械臂分別安裝單雙極電凝鉗進行手術操作。另外，在患者右側髂前上棘上方2cm處進行5mm套管穿刺，形成助手操作孔。安裝機器人各機械臂后開始手術。
術中所見：部分腸管與左側盆壁及盆底呈膜狀粘連，無法暴露出盆腔，左側卵巢與左側盆壁及左側宮角致密粘連，右側卵巢外觀未見明顯異常，雙側輸卵管缺如；盆腹腔未見轉移病灶及腫大淋巴結。
主要手術步驟如下：（1）分離粘連，恢復解剖。仔細辨認盆腔粘連與腸管、盆壁以及子宮頸殘端之間的間隙，操控2號機械臂使組織間保持張力，操縱1號機械臂用單極電鏟鈍、銳性交替分解粘連，逐步恢復盆腔解剖，暴露出子宮頸殘端。（2）盆腔淋巴清掃。清掃界限：外側界為腰大肌內側緣，內側界為髂內動脈終末支，上界為髂總動脈上方3cm處，下界為腹股溝深淋巴結，底界為閉孔神經水平。（3）廣泛切除殘端子宮頸。按照Q-M子宮頸癌根治性手術B1型方法進行。
1.3 手術結果 手術時長278min，術中出血50mL。術后病理結果：子宮頸黏膜慢性炎癥，陰道殘端、子宮頸旁組織及雙側卵巢均未見癌。淋巴結無癌轉移（左0/15，右0/6）。患者于術后第13天痊愈出院。
2 討論
就良性子宮疾病而言，因手術時間短、術中出血少以及術后并發癥少，子宮次全切除術仍然是一部分患者和（或）醫生的選擇。同時有學者提出保留子宮頸可以改善膀胱功能、腸道功能及性功能等，盡管這些好處備受爭議。但是保留子宮頸殘端有持續性陰道流血、盆腔疼痛、子宮頸惡變等風險，行子宮切除術前應充分告知患者保留或切除子宮頸的益處及風險，對于子宮次全切除術后的患者，有必要定期進行子宮頸細胞學檢查。
子宮次全切除術后存在發生子宮頸殘端癌的風險，盡管子宮頸殘端癌發生率低，約1%～3%，占所有子宮頸癌的3%～9%，但是治療難度較大。既往大多數子宮頸殘端癌患者都接受放射治療，即使是那些病情較輕的患者，可能是由于手術技術的限制以及多次手術后盆腔解剖標志的丟失、手術后形成的瘢痕或粘連等問題增加了根治性手術的難度。2018年《歐洲婦科腫瘤學會/歐洲放射治療和腫瘤學會/歐洲病理學學會子宮頸癌患者管理指南》中針對子宮頸殘端癌的治療指出：子宮頸殘端癌的治療應遵循先前未行子宮次全切除術患者的治療建議。對于早期子宮頸殘端癌患者，若無手術禁忌，應首選手術治療。
隨著醫學的進步，子宮頸殘端癌的手術治療經歷了從經腹、經陰道、經腹腔鏡再到機器人手術的發展歷程。傳統腹腔鏡的二維視野、穿過腹壁的支點效應和矛盾運動、在更困難的解剖如子宮頸切除術中的靈活性等均面臨技術挑戰，而機器人則可以克服這些缺點。自2005年美國食品藥品監督管理局批準達芬奇手術系統在婦科應用以來，機器人輔助手術已經在不同的國家被廣泛使用。與傳統腹腔鏡相比，機器人輔助腹腔鏡的優勢在于擁有三維放大視野、內腕系統、震顫過濾系統，減少了運動尺度，改善了人體工程學設計，機械關節活動更靈巧、自由度更高，從而可以進行更有精度的操作，同時機器人輔助手術學習曲線較短，更利于婦科醫生掌握。鑒于這些優勢，機器人輔助手術在根治性子宮頸切除術中可以更好地識別殘端子宮頸與膀胱的位置及與周圍組織的解剖關系，在分離既有的粘連方面優勢突出，且更高倍數的放大視野、精細地操作能有效減少膀胱及輸尿管損傷的概率，減少術中出血。黃運蘭等對機器人輔助手術與腹腔鏡手術治療子宮頸殘端癌的效果進行了比較，發現機器人組和腹腔鏡組的手術時間差異無統計學意義，而術中出血量、術后下床活動時間、術后疼痛的視覺模擬評分、術后拔除尿管時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間等，差異均有統計學意義，說明機器人輔助手術組較腹腔鏡組手術治療子宮頸殘端癌有明顯優勢，機器人輔助手術治療子宮頸殘端癌安全可行。盡管目前機器人輔助手術的費用較為昂貴，但是隨著應用越來越廣泛，初始成本會越來越低，機器人輔助手術本身所具有的優勢，會使更多的患者受益，同時也為婦科醫生提供了一種新的手術方式選擇。
參考文獻略。