李振東：頭頸腫瘤須多學科“聯手診治”

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李振東   （受訪者供圖）

“一名優秀的頭頸外科醫生需要掌握耳鼻喉科、口腔科、普外科、腫瘤學等學科知識，才能夠處理臨床的各種問題。”近日，遼寧省腫瘤醫院頭頸外科主任李振東在接受《醫學科學報》采訪時表示。

以比較常見的甲狀腺癌為例，其位置特殊，與喉、氣管、頸段食道、胸腔上縱隔、喉返神經等關系密切，具有惡性腫瘤所有生物學特點，可以向周圍侵襲和發生轉移。

“如果僅從某一個專科考慮治療腫瘤本身的話，很可能導致片面治療，進而不能達到理想的預期。”李振東說。

發病率逐年增加

頭頸外科腫瘤包括甲狀腺癌、喉癌、下咽癌、口腔癌、鼻腔及鼻竇癌、頸段食道癌等。

“相比頭頸外科其他腫瘤，我國甲狀腺癌的發病率呈現顯著上升趨勢，近30年其發病率增加了約3倍。”李振東表示，大多數甲狀腺癌是一種進展較慢的實體腫瘤，有的觀點將其稱為“懶癌”，是生存率和治愈率較高的一種癌癥。

那么，為何甲狀腺癌發病率會逐年增加呢？對此，李振東表示，電離輻射是唯一被證實的甲狀腺癌的外源性致病因素。此外，甲狀腺癌還與遺傳因素、外界環境其他致癌因素刺激以及肥胖、雌激素水平等有關。

根據國家癌癥中心統計數據顯示，甲狀腺癌位于我國女性惡性腫瘤發病率排行榜第5位。“從現有的臨床數據來看， 30歲~50歲的女性是相對高發人群。”李振東解釋稱，這個階段的女性發病率高可能與雌激素水平有關，四五十歲正是女性雌孕激素水平較高的時期。此外，女性精神情緒因素也會導致免疫力降低，進而誘發甲狀腺癌。“但這些病因的分子水平證據不足，有待進一步研究。”

另外，流行病學數據顯示，甲狀腺癌具有明顯的地區差異，相比西部地區，東部沿海發達地區甲狀腺癌發病率普遍更高。李振東猜測，這可能與沿海發達地區居民健康管理意識強、當地醫療機構檢測水平較高以及地區環境致癌因素有一定的關系。

不過，甲狀腺癌的整體預后比較好。我國早期甲狀腺癌5年生存率可達95%以上。但仍有5%的局部晚期甲狀腺癌患者面臨無法手術或手術范圍廣、創傷大、局部復發率高等問題，這也成為甲狀腺癌死亡率呈現上升趨勢的主要原因。

“近年來，檢測方法提高，彩超能很好做出診斷，細針穿刺病理更能明確甲狀腺癌的診斷，但是仍有一些甲狀腺癌患者術前不能明確診斷，這無疑對我們的診治方案提出了很大的挑戰。”李振東說。

加強早診、掌握好治療時機

那么，如何在臨床中精準地診治甲狀腺癌呢？

對此，李振東認為首先應該分清甲狀腺癌的性質。甲狀腺癌有4種常見類型，乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌。在甲狀腺癌中，85%為乳頭狀甲狀腺癌、8%為濾泡性甲狀腺癌，這兩種均為高分化型甲狀腺癌，預后較好。但不排除有些高分化型甲狀腺癌，也會在較早期出現淋巴結轉移和血行轉移，影響患者的預后和生存率。

而甲狀腺髓樣癌和未分化癌為低分化型甲狀腺癌，其惡性程度高、發展迅速，預后差、生存率低。

“因此，我們應該及時檢出危及生命的甲狀腺癌，并給予精準化治療。”李振東表示，頭頸外科臨床工作的難點是如何對低分化型甲狀腺癌做出早期診斷，篩查出高分化型甲狀腺癌可能發生侵襲和轉移的患者。他希望通過科研分子檢測、基因檢測或者其他方法，為臨床提供可靠的手段，早診斷、早治療。

初步確定了甲狀腺癌的性質，隨后就是制定治療方案。李振東說，目前手術仍是甲狀腺癌最根本、最有效的治療手段。此外，還需要與核素治療、靶向治療、免疫治療等手段相結合。

“特別在中晚期甲狀腺癌診治中，更應該注重多學科合作診療（MDT）。”李振東說。

具體而言，就是術前充分評估治療目的、治療價值、治療風險和治療方式；術中控制和降低手術風險；術后根據不同的病理結果進行分期和危險分層，個體化地給予甲狀腺癌患者內分泌抑制治療、碘-131治療或外放療、化療、靶向治療。

不過，值得關注的是14%～30%分化型甲狀腺癌（DTC）會復發，其中66%～80%發生在初始治療后的10年內。

“這就需要我們做好評估與隨訪工作。”李振東說，憑借良好的理化和生物學特性，核醫學分子影像和碘-131一體化診治已成為DTC術后處置的重要步驟，也是手術治療的有益補充。

應分級診療

“未來，頭頸外科發展方向不僅僅是將腫瘤精準化地切凈，還應該最大程度上保留患者的組織器官功能，以微創的手段減少手術給患者外觀帶來的損傷。”李振東說。

這就需要一個團隊的緊密合作。只有實現臨床、科研、教學齊頭并進，才能將患者利益最大化。

“做醫生，臨床工作是最根本的，如果你解決不了患者的問題，何談進行科研與教學呢？”李振東說，從臨床工作中發現科研問題，然后通過縝密的科研探索、學習前沿的知識與技能，最終“回饋”臨床，服務患者。而教學則是相互促進、相互提高的過程。“年輕醫生通過老師的帶教，掌握臨床的診治模式與科研思路。而老師也能從年輕醫生身上學習新知識、了解新動態。”

采訪中，李振東特別提到了他的老師、遼寧省腫瘤醫院頭頸外科創始人李樹春教授。“我的老師特別注重對醫生德行的培養。他說，一名醫生的技術不扎實可以后天努力學習補救，但如果德行缺失則無法后天彌補。我想，這就是所謂的‘德不近佛者不可為醫，才不近仙者不可為醫’吧！”

此外，李振東還非常注重學生的個性化培養。只有每一名醫生都發揮各自的特長，才能讓整個團隊充滿創造力與凝聚力。為此，他有意識地培養科室的每位醫生在具備基本頭頸外科臨床診治能力的同時，專注于某個亞專業前沿動態。 “藥貴在精不在多，醫生也是這樣，只有兢兢業業在自己擅長的領域中鉆研，才能取得最大的成功。”

除了帶教本院的年輕醫生，李振東還特別注重招收基層醫療機構的進修醫生。他表示，當前我國醫療水平地區差異大、醫療資源不均衡，如果能讓更多的基層醫生具備基本頭頸外科的診治與鑒別診治的能力，這對我國的分級診療將有重要意義。