股神經長段缺損臨床少見，多系醫源性損傷，常見于神經鞘瘤切除術。再次手術修復時股神經斷端難尋，而且用于神經修復的移植床多為瘢痕，如股神經缺損超過10cm，選擇多股吻合血管的腓腸神經移植極為困難。我科于近年通過構建肌肉組織床行自體腓腸神經移植修復2例股神經長段缺損患者，現總結經驗報告如下。
病例介紹
例1 患者，男，48歲。2015年3月因“左側腰大肌囊腫”于外院施行囊腫切除術。術后左側腹股溝區域劇烈疼痛，左大腿內側麻木，伸膝、屈髖受限，左股四頭肌肌力M0級，神經電生理檢查提示左股神經損傷。術后1個月轉至我院行手術探查，見左股神經缺損約11cm，于同側小腿游離腓腸神經修復股神經斷端。具體方法：根據股神經走行，于初次手術瘢痕區域周圍正常組織內游離股神經遠、近斷端。游離切取同側小腿腓腸神經，長度約為股神經缺損長度3倍；將腓腸神經分成3股，以7-0無創縫線與股神經遠、近斷端無張力狀態下端端吻合。切除股神經缺損處瘢痕組織，于髂肌、腰大肌肌間隙處剝開肌膜，用神經根剝離器開通1條通道作為神經移植組織床。最后，采用可吸收線縫合髂肌和腰大肌。術后給予口服利伐沙班、應用足底靜脈泵等治療，預防下肢深靜脈血栓形成。患者臥床1個月，小腿墊高并保持屈膝、屈髖30°位；1個月后佩戴穩定膝關節的矯形器下地扶拐行走，3個月后拆除矯形器，6個月后棄拐行走。患者獲隨訪34個月。術后9個月時大腿肌肉萎縮明顯改善，股四頭肌肌力達M3級，但步態不穩，易摔跤。12個月時肌力達M4級，步態恢復正常，但不能奔跑，上樓梯困難。18個月時肌力M4+級，可上樓梯及慢跑；神經電生理復查顯示在股外側肌、股直肌可引出運動單位電位，股內側肌未引出運動單位電位。34個月時MRI檢查示股內側肌恢復不明顯，股外側肌、股中間肌及股直肌萎縮較前明顯改善，脂肪變性少；股四頭肌肌力為M4+級；患者可上、下樓梯及慢跑。見圖1。
例2 患者，男，52歲。2017年10月因“左側腹股溝神經鞘瘤”于外院行神經鞘瘤切除術。術后左側屈髖、伸膝無力，左大腿內側、膝關節前內側、左小腿內側皮膚感覺異常，左股四頭肌肌力M0級。術后2個月轉至我院，手術探查見股神經缺損12cm，構建肌肉組織床行自體腓腸神經移植修復術。手術操作及術后處理同例1。患者獲隨訪26個月。術后6個月MRI復查可見股四頭肌萎縮較術前明顯改善。16個月時神經電生理復查顯示股內、外側肌可引出少量運動單位電位，股直肌可引出較多運動單位電位。18個月時股四頭肌肌力M4級，可平地行走，上樓梯困難；26個月時股四頭肌肌力達M4+級，患者可上樓梯及平地慢跑。
討論
自體神經移植是治療周圍神經缺損的金標準。神經移植段的微環境和營養物質是提高神經再生效果的關鍵，而這些都與局部血供有重要關系。尤其在粗大或長段神經移植中，改善自體周圍神經移植后血運是移植神經存活的重要保證。
顧玉東認為超過10cm的周圍神經干缺損或者神經移植床為瘢痕組織血供較差者，應選擇帶血運的自體神經移植。但目前研究發現，對于不超過15cm的神經缺損，采用不帶血管蒂的長段神經移植仍可獲得良好療效，因此無主要動脈損傷時患者可選擇常規神經移植。我們收治的2例患者股神經缺損部位均在分支近端，股動脈、股靜脈無損傷，若取雙側小隱靜脈動脈化腓腸神經修復股神經，創傷及手術難度均較大，因而選用單純腓腸神經移植。考慮到股神經與腓腸神經直徑差異較大，我們將腓腸神經分成3～4股進行電纜式移植。術中見2例均系醫源性損傷，股神經缺損處瘢痕粘連較嚴重，神經移植床血運較差。此種情況下移植神經主要靠組織液提供營養，建立自身血循環時間較長，必然影響修復效果。肌肉組織血運豐富，是良好的移植床，能為移植神經提供營養，幫助移植段神經盡快建立自身血運。基于肌間隙較好的血運和充足的空間，肌肉組織床最好構建于原解剖位置的肌間隙，因而本組2例患者均選擇了髂肌、腰大肌肌間隙。移植床構建時需要將肌膜剝開，使移植神經與肌肉緊密貼合；為了防止移植神經脫出，將髂肌、腰大肌表層縫合形成一個移植神經通道，縫合時需確保移植神經在出、入口處無卡壓。如果沒有合適的肌間隙，也可以通過鈍性分開肌肉來構建。2例患者股四頭肌肌力分別于術后18、26個月恢復至M4+級，恢復時間明顯短于Tsuchihara等報道的未構建肌肉組織床患者。
2例患者術中移植神經均為無張力吻合，術后未行支具固定，但要求患者術后臥床1個月，禁止髖關節大幅度運動。為預防下肢深靜脈血栓形成，給予口服利伐沙班、應用足底靜脈泵等治療；并由康復技師持續指導患者進行功能訓練，輔以按摩、針灸等措施，以免股四頭肌過快萎縮。2例患者經康復鍛煉后，下肢功能均恢復良好。