枕骨大孔區腫瘤位置深在，常累及或毗鄰腦干、椎動脈等重要結構，手術切除存在一定風險，極易出現腦干、延髓及神經損傷、椎動脈激惹等較為嚴重的并發癥，切除此部位腫瘤對外科醫生要求極高。我科自2012年1月至2019年6月采用顯微手術切除枕骨大孔區良性腫瘤17例，療效滿意，現報道如下。
1.資料與方法
1）一般資料
選擇我科自2012年1月~2019年6月收治的枕骨大孔區良性腫瘤患者，其中男性7例，女性10例；年齡30~67歲，平均51.4歲；起病時間3個月~2年，平均為10.3個月。
2）臨床資料
本組術前存在頭痛、頸肩部疼痛15例（88.2%），感覺異常11例（64.7%），運動受限7例（41.2%），延髓受壓癥狀如吞咽或呼吸困難3例（17.6%），合并頭暈、頭痛及步態不穩、共濟失調等小腦癥狀及腦積水等顱內壓變化癥狀4例（23.5%）。
3）影像學檢查
術前行頭顱及頸部MRI增強及顱底頸椎CT 三維重建掃描，明確腫瘤大小、部位、血供情況及其與脊髓的、腦干及延髓的位置關系及腦積水表現等。本組根據影像學檢查分為①髓外腹側型 腫瘤主體及起源于延髓腹側，腹側跨過正中線；②髓外外側型 腫瘤主體位于延髓側方或背側，向前不超過正中線；③髓內型 腫瘤主體位于髓內（表1）。
4）手術方法
本組采用后正中入路，全麻頭屈曲俯臥位，以枕大孔為中心直線切口暴露并磨除枕大孔以上枕骨鱗部，上至枕外隆凸下1.5cm，根據腫瘤部位去除寰椎后弓并向兩側擴開骨窗。髓外腹側型需向雙側同步暴露，髓外外側型可適當保留健側骨質。術中充分暴露枕大池以利顯露，術中注意減少延髓牽拉及椎動脈激惹，先瘤內切除減壓待瘤壁塌陷后分離瘤壁與延髓粘連以分步切除。術中全程采用加拿大X-TEK 32通道神經監護儀行四肢運動及體感監測。術畢采用自體肌筋膜及人工硬腦膜補片修補硬腦膜缺損。術后頸托固定2~3個月。
5）神經及血管保護策略
本組皮膚切口基本雷同，術前根據影像學檢查決定腫瘤位置確定術中需暴露的范圍。
①骨質磨除：髓外腹側型腫瘤常需咬除枕大孔骨質并盡量向一側枕骨髁擴展，必要時磨除枕骨髁，注意沿C1頸椎后弓溝內辨別并保護椎動脈。髓外外側型腫瘤根據腫瘤部位選擇骨質磨除側別，部分腫瘤形成椎管內外溝通，可去除C2部分椎板，椎旁靜脈叢予以壓迫止血。
②神經頸髓保護： 髓外型腫瘤需分離表面蛛網膜，先行瘤內減壓減少對頸髓及神經的牽拉激惹，逐步切除瘤內后再分離包膜，齒狀韌帶亦需充分剪開暴露，盡量保持脊髓原位狀態下切除腫瘤。髓內型腫瘤需小心分離，瘤內或囊內充分減壓后再徹底切除。術中全程電生理監測，若有潛伏期延長及波幅變化應及時停止操作。
③血管保護：術中減少電凝及其熱傳導，應注意牽拉過度可導致血管痙攣，術中應盡量保護脊髓血管，與腫瘤粘連的血管需仔細判斷為供應腫瘤后方可切斷，防止術后頸髓缺血。