皮下氣腫是由于空氣或其他氣體滲透到皮下或黏膜下組織而引起的腫脹。皮下氣腫引起的腫脹較局限，氣體通常可以自行吸收，預后較好；但如果處理不當，會發生呼吸困難和感染等嚴重并發癥，甚至危及生命。口腔科治療后發生皮下氣腫的報道最早可追溯到1900年，多見于下頜阻生第三磨牙拔除術后，根管治療過程中出現者比較少見。筆者接診1例在右上中切牙根管再治療過程中發生皮下氣腫的患者，報告如下。
1.病例資料
患者，女性，21歲，12年前因外傷上前牙折斷，當時未行完善的根管治療及修復治療，2016年12月后行正畸治療，因正畸需要制作并戴用臨時牙冠，2019年5月正畸結束，來青島市市立醫院口腔科要求重新修復。患者就診時自述患牙無明顯不適，否認系統性疾病史及藥物過敏史。
臨床檢查：右上中切牙牙冠變色，可見大量樹脂充填物；探診陰性，無冷熱刺激痛和叩痛，患牙不松動，牙齦未見明顯異常。
影像學檢查：X線片示右上中切牙根管內可見充填物，充填致密性差，根管上段可見樁核影像（圖1A）。治療過程如下。1）去除樹脂充填物、樁核及根管充填材料；2）采用根尖定位儀測定，提示根管的某一部位與牙周組織穿通，疑有根折線，拍攝錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT），可見根管壁穿孔，唇側牙槽骨吸收尚未重建，軟組織直接覆蓋在根面（圖1B、C）；3）顯微鏡下探查根管口和根管壁穿孔，采用超聲振蕩去除鈣化物，ProTaper機用鎳鈦銼結合乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）糊劑進行根管預備，1%次氯酸鈉溶液（1 mL）和3%過氧化氫溶液（1 mL）交替沖洗，氣槍吹干（3~5 s）。此時患者訴面部有腫脹感，出現疼痛不適。
治療醫師立即停止操作，檢查發現患者右側面頰部腫脹（圖2A），腫脹處觸診有捻發音，觸痛明顯；右上中切牙牙根對應前庭溝處腫脹（圖2B）；患者無呼吸困難、頭暈、心悸等癥狀。臨床初步診斷：右側面頰部皮下氣腫。治療方法：開放髓腔，預防性使用抗生素（甲硝唑口服每次0.2 g，每天3次；阿莫西林口服每次0.5 g，每天3次），藥量均為1周。
患者隔日復診，檢查可見腫脹減輕，根管暫封樟腦酚，繼續口服抗生素。10 d后患者再次復診，面頰部腫脹消失（圖2C），觸診右側面頰部無捻發音，無觸痛。患牙上橡皮障，去除暫封物，顯微鏡下采用垂直加壓充填法充填根管（圖3A、B）；根管壁穿孔部位采用無機三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）修復（圖3C、D）；冠方缺損行樹脂材料美學修復（圖2D）。由于X線片不能顯示根管壁穿孔的修復效果，拍攝CBCT，顯示根管恰填，MTA修復根管壁穿孔（圖4A、B）。3個月后復診，臨床及影像學檢查未見明顯異常（圖4C、D）。
