2.3根管導板引導下開髓及根管治療
將腭根導板固定在17牙并對其就位進行檢查。在氧化鋯冠表面準確標記開髓孔的位置和大小，使用金剛砂車針和高速手機將表面氧化鋯層磨除直徑約1.7mm小孔，暴露牙本質。使用高速手機和長柄裂鉆在導板指引下開髓（圖2C），并引導10#不銹鋼K銼（Mani，Tochigi，日本）直線進入髓腔約7.0mm到達根管口（圖2D），結合根管長度測量儀（Raypex6，VDW，德國）測量工作長度16.5mm，并手用器械預備到15號不銹鋼K銼。同樣方法使用頰根導板找到頰側根管，工作長度16.5mm。
圖2 三維打印數字化根管導板的臨床應用
術后碘仿氫氧化鈣糊劑封藥1周后復診，17牙叩痛（±），不松動。頰腭根管均使用根管馬達和鎳鈦旋轉器械（Mtwo，VDW，德國）預備根管到#25/0.06。預備過程中使用EDTA凝膠潤滑，5.25%次氯酸鈉溶液沖洗，超聲根管蕩洗。碘仿氫氧化鈣糊劑封藥1周后，17牙臨床癥狀消失，叩痛（－），不松動，牙齦無紅腫瘺管。牙膠尖加樹脂類根管充填糊劑（AHplus，Dentsply，德國）熱牙膠垂直加壓充填頰腭根管。使用通用型粘接劑（Scotch bond universal adhesive，3MESPE，美國）處理牙體及氧化鋯粘接面后，A3色復合樹脂（FiltekZ350，3MESPE）充填冠部開髓孔（圖3）。
圖3 復合樹脂充填2個開髓孔及根管充填后X線片
3.討論
臨床工作中常會遇到有冠部修復體而需進行根管治療的患牙。冠部修復體會造成髓腔進入困難、根管方向難以確定和根管通路不暢等，給治療帶來障礙。修復體還可能掩蓋天然牙冠的解剖外形，如扭轉、傾斜、伸長，增加側穿、底穿等治療風險，這種情況被歸類在根管治療的較高難度級別。因此進行根管治療前通常需要拆除原有冠部修復體，待治療完成后再重新修復。根管口和根管方向的精準定位一直是復雜根管治療的難點，本研究介紹了一種根管治療的新思路。三維打印數字化技術可輔助術前模擬，并通過導板技術將設計信息應用到根管治療過程中，有精準、微創、快速的特點。
Krastl等和封瓊等報告導板技術在前牙鈣化根管中的應用，Van等，Zubizarreta等報告了導板技術在前牙復雜根管治療的應用，不拆除冠部修復體的磨牙區根管導板技術還未見報告。通過術前模擬可精確測量到達根管口距離和根管工作長度等有用數據，全面了解根管數量和位置，減少側穿、底穿等風險。根管導板技術的適應證主要有帶冠部修復體而需根管治療的患牙、鈣化根管、微創牙髓治療（minimally invasive endodontics，MIE）等難度較高的根管治療。根管定位的準確性有3個主要影響因素：
①三維掃描、三維打印技術的精確度是保證導板準確性的基礎；目前三維打印的精確度已經達到微米級別，可滿足導板需求；
②根管導板應采用牙體或固定修復體支持形式，精確度和導板與支持結構的密合程度有關；Schneider等的Meta分析表明，種植導板引導的種植牙頸部和根尖端平均偏差值分別為1.07mm和1.63mm。由于種植導板部分采用軟組織或骨支持，一定程度上降低了其精確性。
對于根管導板而言，精確度要求似乎較種植導板高；Zehnder等報告了前牙根管導板體外研究的精確度數據，在導板入口平均偏差值為0.16～0.21mm，根尖端平均偏差值為0.17～0.47mm，平均角度偏差為1.81°，其臨床應用的數據有待進一步研究；但就冠部戴修復體的根管導板而言，引導到根管口的深度較種植來的短（本例中6～7mm），且到達根管口后，可以使用K銼對根管口進行無創的反復試探，這些因素一定程度上降低了根管導板對精確度的要求；
③掃描數字化模型與CBCT模型的配準程度；口內天然牙冠的數量、分布，以及修復體數量和材質均影響配準精確性。關于是否拆除冠部修復體再進行根管治療在臨床上常有爭議。
本例患牙為單冠，拆除后對患者影響較小。如果是固定橋或者多顆連冠，拆除后口內大量修復體均需重新制作的病例，更傾向于不拆冠的治療。但在治療前要充分評估患牙本身情況（如是否有繼發齲，是否折裂，牙周情況等），修復體情況（是否松動，邊緣密合性）以及于口腔內其他修復體的關系等，再決定是否采取根管導板治療。采取根管導板治療會增加根管治療成本，拍攝CBCT會增加患者放射暴露劑量，需要術前和患者充分溝通的基礎上進行治療。
隨著3D打印機的精確度提高和價格下降，使其在口腔領域的應用和配備越來越普及，導板類產品不需外寄加工，在一定程度上縮短了加工時間。本病例使用傳統方法取模灌模后掃描模型數字化，等待模型材料硬化較花費時間，患者需增加1次就診次數，而且不能馬上開髓解決疼痛。今后如使用口內掃描系統獲取數字化口內模型，有望實現初診當日導板開髓。
4.小結
綜上所述，在CBCT數據基礎上使用根管導板是帶冠部修復體根管治療的新途徑，有助于指導臨床醫師精準定位根管口，減少側穿、底穿等風險，有精準、微創、快速的特點。