圖3 誤吞根管銼后拍攝的腹部X線片。A：約4h后根管銼位于小腸；B：約20h后根管銼位于小腸末端；C：約30h后根管銼位于大腸的升結腸；D：約54h后位于大腸的降結腸
2.討論
新近文獻報道，在口腔診療的過程中，誤吞誤吸的事件常有發生，一般多發生在兒童，成人一般少見。除根管治療，種植手術、正畸修復治療、也常會有誤吞誤吸的發生，而這些異物主要包括根管銼、螺絲刀、牙冠、牙鉆和橡皮障鉗等。本文主要報道的是在根管治療過程中，根管銼被誤吞的過程。誤吞誤吸的原因，可歸結于以下幾個方面：患牙的位置，一般下頜磨牙接近咽腔，器械容易滑落入咽部；患者情緒的焦慮、意外移動和對治療過程的不配合；醫生操作過程未使用橡皮障、將患者體位過度后仰、手套大小的不合適、操作過程手法的不熟悉、操作環境未能充分隔濕，等等。
本病例患者在進行治療的過程中一直表現出焦慮緊張，與其溝通后，患者情緒仍未改善，醫生也未引起足夠重視，而且由于下頜磨牙齲壞嚴重，很難使用橡皮障，所以醫生沒有堅持使用橡皮障，患者意外移動頭部，導致器械的誤吞。臨床上發生誤吞誤吸事件后，臨床醫生應采取積極有效的措施來處理該類事件。當異物誤入口腔時，首先醫生應盡可能立即將異物取出，若未果，應鼓勵患者低頭咳嗽，隨后與患者充分溝通，使患者保持鎮靜，并采用一系列影像學檢查來仔細評估異物的位置，明確是否進入消化道或呼吸道，以便決定后續的治療計劃。
有文獻報道約87%的器械被吞入消化道，13%被吸入呼吸道。常見的誤吸癥狀主要包括咳嗽、喘息、呼吸困難等嚴重的呼吸道梗阻表現。一旦發生誤吸，臨床醫師應立即放平治療椅，使患者仰臥，保持冷靜，以免異物落入更深處，同時拍攝椅旁X線片來明確異物位置。由于解剖特征，在成人中，右主支氣管相對左主支氣管直徑更寬，長度更短，因此一般異物會進入右主支氣管，這時可以利用支氣管鏡來取出異物。如果異物進入消化道，一般來說，大部分可以無癥狀地排出，但如果是尖銳的器械，可能會導致胃腸穿孔等嚴重的并發癥，這就需要定位器械的位置并及時取出。
拍攝一系列X線片或CT片對異物的位置和大小進行檢查很有必要。在本病例中，我們采取CT評估器械位置，觀察到器械位于胃底部，由于根管銼很銳利，患者希望通過內窺鏡取出該器械。但由于術前檢查和手術須在進食后4h才能進行，所以該患者在進行內窺鏡手術時，器械已經不見了。有文獻報道，使用內窺鏡取出異物最好在2h內，最遲不要超過6h，一旦如果時間過長的話，異物可能穿過幽門括約肌進入十二指腸。如果異物進入腸道，需要密切觀察，直到異物被排出。
在觀察期間，患者可食用高纖維食物，密切觀察有無腸穿孔的臨床癥狀，一旦發生這種情況，就需要手術干預。最后，還需要對患者進行積極隨訪。本病例在20個月的積極隨訪期間患者無明顯不適癥狀。降低口腔診療過程中異物誤吞誤吸的發生率，應做到預防為主，臨床醫生要積極防范，與患者有效溝通，操作謹慎規范，并掌握扎實的操作技術，根管治療過程中要保證正確使用橡皮障，這樣可以隔絕患者口腔唾液，可以在視野清楚干擾少的情況下順利操作。一旦發生誤吞誤吸事件，要掌握急救流程，減少并發癥的發生。