2.討論
下牙槽神經為三叉神經下頜支的分支之一，在下頜孔處進入下頜管與下牙槽動、靜脈伴行向前，沿途發出細小分支支配鄰近牙齒、牙槽骨及黏膜的痛覺、溫度覺及觸壓覺。下頜磨牙與下頜管的距離較近，當涉及該區域的口腔治療操作如拔牙、種植及根管治療等，都存在損傷下牙槽神經的潛在風險，會導致下頜相應區域出現麻木、感覺異常、感覺減退或過度敏感等感覺障礙。Littner等發現，下頜管的上緣位于第一及第二磨牙根尖下3.5~5.4 mm處。
另有研究表明，下頜磨牙各牙根尖距下頜管的距離具有牙位特異性，下頜第二磨牙根尖至下頜管的距離較下頜第一磨牙更近。有學者通過分析CBCT影像資料發現，45.9%的下頜第三磨牙根尖位于下頜管內。根管治療引起下牙槽神經損傷的報道較為少見，主要為個案報道，研究其患病率較為困難。2003年，Knowles等報道，根管治療引起的下牙槽神經損傷發生率為0.96%。
隨著根管治療術作為主要牙保存技術的普及，此種風險可能會有增多的趨勢。根管治療導致下牙槽神經損傷的可能機制如下：根管充填材料具有神經毒性作用，滲透至下牙槽神經；根管充填材料或手術器械超出根尖孔，對神經產生機械壓力；手術操作使神經周圍溫度過高，升高超過10 ℃會對牙周組織造成損傷。在根管超填導致的并發癥中，神經癥狀的嚴重程度與根管超填物溢出到下頜管的數量、種類及持續時間密切相關。
目前各類根充糊劑對神經的影響及作用機制研究還較少。Serper等通過體外研究證明，氫氧化鈣會引起神經發炎和異物反應，當神經組織暴露于氫氧化鈣中超過30 min，會發生不可逆的神經傳導阻斷。本文報道的2例病例均為下頜第二磨牙根管超填導致神經癥狀。通過CBCT觀察及測量可以發現，2例病例的根尖孔到下頜管上壁的解剖距離較近，為2~3 mm，且2顆患牙根尖區均有較大范圍的低密度影，說明患牙根尖周骨質破壞明顯，炎癥破壞累及下頜管的上壁，導致上壁骨硬板不連續。
根管治療中，如果患牙與下頜管解剖關系距離較近，根尖周組織破壞使得下牙槽神經失去下頜管骨壁的保護，根管治療過程中易導致充填糊劑超出，進入下頜管引起下牙槽神經癥狀。影像學檢查在預防根管治療引起的下牙槽神經損傷中具有重要意義。
術前應觀察影像資料，分析患牙根尖與下頜管的相對位置關系；治療中，要準確測量患牙的工作長度，防止根管的過度預備和根尖孔擴大，同時避免充填時壓力過大；術后患者若有神經癥狀，應及時拍片檢查，分析原因。經二維平片影像檢查，懷疑根尖與下頜管上壁距離較近時或根管充填物進入下頜管時，可以進一步拍攝CBCT檢查。
CBCT具有較高的空間分辨率，并具有輻射劑量低、成像速度快等諸多優點，能夠較為準確地反映下頜后牙牙根與下頜管的關系。在觀察下頜管與下頜磨牙之間的關系時，CBCT提供的診斷信息較曲面斷層片更為精確，可用于根管治療術前根尖與下頜管關系的分析及術后根充物進入下頜管的定位及量的測定。
CBCT的缺點是軟組織分辨率較差。若需了解根管超填物對周圍組織的損害程度，可選擇對軟組織觀察效果較佳的螺旋CT及磁共振檢查。目前對于根管治療引起的下牙槽神經損傷的臨床治療方法尚未形成統一意見。有學者認為，癥狀輕微者可密切觀察以期自行緩解，或者輔以藥物治療（常以抗炎、消腫及神經營養治療為主）；若癥狀明顯，有持續疼痛、感覺異常等明顯神經癥狀，則需要積極采取及時的外科干預措施。臨床觀察發現，神經損傷程度會隨時間的延長不斷加重，通過早期手術去除異物，消除壓力，減輕炎癥反應，可能有利于減小神經損傷的程度。
Serper等認為，氫氧化鈣進入下頜管，應在30 min內去除，否則會對下牙槽神經造成不可逆性損傷，越早去除預后效果越好。常用的手術方法包括根尖切除術、拔牙術和下頜骨矢狀劈開術等，同時對局部超填物進行清創。關于手術時機，目前認識尚未統一。有學者認為根管超填后4個月較為關鍵，應及時采取有效合理的治療；也有學者提出，若1個月內神經癥狀不改善，可采用手術治療。本文報道的2例患者，在根管治療后出現神經癥狀，行患牙拔除及清創術（病例2后續行外科干預），隨訪6個月后，麻木不適及感覺異常仍存在，考慮患者下牙槽神經可能已出現不可逆性損傷。
綜上所述，由根管治療引起的下牙槽神經損傷較為罕見，然而其臨床后果較為嚴重。根管治療術前需仔細分析牙根與下牙槽神經管的關系；術后若出現神經癥狀，應及時采取合理的檢查及處理措施，以使神經并發癥的危害降到最低。