1.病例資料

46歲男性，因發現血壓升高12年、間斷性頭暈5個月入院。既往高血壓病史12年，最高達230/86 mmHg，未規律服用降壓藥物。近5個月出現間斷性頭暈，抬高左側上肢后頭暈加重，口服拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣治療后癥狀無改善。住院期間檢測雙上肢血壓不對稱，雙側收縮壓差值約40 mmHg，神經系統查體未見明顯異常。

頭顱MRI示多發缺血灶。血總膽固醇12.20 mmol/L、低密度脂蛋白4.62mmol/L，血常規、尿常規、肝腎功能正常。綜合考慮為左側鎖骨下動脈狹窄。DSA證實左側鎖骨下動脈近端完全閉塞；雙側頸總動脈閉塞，前交通動脈、后交通動脈均開放良好（圖1A~D）。

行左側鎖骨下動脈球囊擴張和支架成形術治療。Seldinger技術置入8F動脈鞘，左側橈動脈穿刺置入6F橈動脈鞘，并全身肝素化。將5F單彎導管在超滑導絲指引下經橈動脈鞘置入左側鎖骨下動脈，在路途下將超滑導絲由鎖骨下動脈遠端向近端探查，多次嘗試后超滑導絲通過鎖骨下動脈閉塞段至主動脈弓。再將5F單彎在超滑導絲的指引下通過主動脈弓；將另一5F單彎導管經股動脈鞘置于主動脈弓左側鎖骨下動脈開口處，嘗試經超滑導絲由主動脈弓置于左側鎖骨下動脈，多次嘗試后超滑導絲無法到位（圖1E~H）。

選用美國波士頓5 mm/20 mm球囊，由左側橈動脈鞘在超滑導絲的引導下置于左側鎖骨下動脈原閉塞處，多次擴張。將4F多功能導管置于8F導引到管內，在超滑交換導絲的指引下置于主動脈弓左側鎖骨下動脈開口處，再將多功能導管在超滑交換導絲指引下多次嘗試通過左側鎖骨下動脈閉塞遠端，撤出多功能導管，選用美國雅培9 mm/30 mm支架，經超滑交換導絲指引下于左側鎖骨下動脈起始閉塞處擴充釋放支架，復查造影，支架成形良好。最后造影顱內后循環顯影良好（圖1I~L），且左側鎖骨下動脈盜血現象消失。

術后半小測血壓，左側袖帶壓由術前215/125 mmHg降為180/100 mmHg。術后頭暈癥狀好轉，主動脈弓造影顯示鎖骨下動脈內支架術后血流通暢，左側鎖骨下動脈盜血癥狀消失。術后1個月隨訪，未再發生頭暈等情況。

圖1 鎖骨下動脈近端完全閉塞橈、股動脈聯合入路治療前后影像A. 術前DSA 示左側鎖骨下動脈近端完全閉塞，合并雙側頸總動脈閉塞；B. 術前右側椎動脈造影示通過基底動脈向左側椎動脈盜血；C. 術前右側椎動脈顱內正位造影，通過前后交通代償雙側大腦半球；D. 術前右側椎動脈顱內側位造影；E. 術中DSA，左側橈動脈穿刺點局麻穿刺，置入6F 橈動脈鞘；F. 術中DSA，5F 單彎導管在超滑導絲指引下經橈動脈鞘置入左側鎖骨下動脈并路途；G. 術中DSA，將另一5F 單彎導管經股動脈鞘置于主動脈弓左側鎖骨下動脈開口處，路途下嘗試經超滑導絲由主動脈弓置于左側鎖骨下動脈；H. 術中DSA，經左側橈動脈鞘在超滑導絲的引導下將超滑導絲置于左側鎖骨下動脈原閉塞處，擬行球囊擴張；I. 術中DSA，選用美國波士頓5 mm/20 mm 球囊于左側鎖骨下動脈原閉塞處，多次擴張；J. 經超滑交換導絲指引下于左側鎖骨下動脈起始閉塞處擴充釋放支架，復查造影，支架成形良好；K. 術后左側鎖骨下動脈顱內正位造影，通過前后交通代償雙側大腦半球；L. 術后左側鎖骨下動脈顱內側位造影

2.討論

鎖骨下動脈近端完全閉塞時行血管內治療的關鍵在于導引導管建立操作通道，此時選擇合適入路至關重要。絕大多數的鎖骨下動脈完全閉塞可經股動脈入路成功進行治療，但本文病例鎖骨下動脈近端完全閉塞，單純經股動脈入路行血管內治療尤其困難，不宜探查原左側鎖骨下動脈通道。本文病例術中曾嘗試單純股動脈入路治療，由于左側鎖骨下動脈起始部殘端較小，導引導管支撐力欠佳，術中采用多種導絲、導管的配合均未成功。

鑒于橈動脈入路已成功用于心臟介入治療，且該病人經橈動脈至主動脈弓血管殘端大，導管支撐力強，遂選用經左側橈動脈入路聯合右側股動脈入路。我們認為鎖骨下動脈近端閉塞病人，經橈動脈入路聯合右側股動脈入路行血管內治療是安全、可行的。

來源：張曉杰,于謙,劉巖,袁紹紀,羅寧,李濤,辛國強.橈、股動脈聯合入路治療鎖骨下動脈近端完全閉塞1例[J].中國臨床神經外科雜志,2020,25(09):655-656.