維生素 B12 缺乏是發生巨幼細胞性貧血的重要原因, 而上述的大規模臨床研究已經表明, 僅僅服用常見的消化系統疾病藥物, 就可能是獨立的導致缺乏 B12 所致的貧血。
實際上, 貧血是世界上最常見的癥狀之一, 而非一個獨立的疾病診斷。引起貧血, 原因多種多樣, 發生的機制也是錯綜復雜的。貧血的分類和情況復雜, 這也是導致臨床診斷困難和不易找到病因的原因。
貧血診斷的實驗室手段
目前我們可以利用到的貧血診斷的主要實驗室手段有:
1. 全自動血常規分析儀得出的血紅蛋白, 血細胞濃度, 血細胞壓積, 網織紅細胞；
2. 外周血涂片與骨髓涂片鏡檢, 各種涂片化學染色方法學；
3. 血清鐵蛋白, 維生素 B12, 葉酸, 促紅細胞生成素, 可溶性轉鐵蛋白受體, 內因子抗體等化學發光檢測方法；
4. 生化方法測定膽紅素, 珠蛋白等, 免疫溶血實驗, 細胞遺傳學等方法。
貧血的常見分類
而診斷貧血也特別需要注意與患者病史和體格檢查, 因為實驗室方法和癥狀只能判斷患者是否貧血, 而找到貧血的病因才能有效進行治療。引起貧血的三種基本情況是骨髓有效生成減少, 出血和溶血。下面對貧血的常見分類進行概述：
1紅細胞容量
根據紅細胞容量分類, 可分為稀釋性貧血和絕對性貧血。
2貧血的程度
根據貧血的程度分類, 分為極重度貧血 Hb< 30 g/L，重度貧血 Hb 30~60 g/L，中度貧血 Hb＞60~90 g/L，輕度貧血 Hb >90 g/L。
3貧血發生進程
根據貧血發生的進程分類, 分為急性貧血 (病程< 6個月), 慢性貧血(病程>6個月)。
4紅細胞形態
根據紅細胞的形態分類, 依據紅細胞平均體積( MCV ), 紅細胞平均血紅蛋白濃度( MCHC )分為大細胞性貧血 MCV >100 fL, 正常細胞性貧血 MCV 正常, 單純小細胞性貧血 MCV< 80 fL, 小細胞低色素型貧血 MCV< 80fL。
大細胞性貧血常見于
(1) 葉酸及 (或) 維生素 B12 缺乏引起的巨幼細胞貧血；
(2) 溶血性貧血伴網織紅細胞明顯增多；
(3) 骨髓增生異常綜合征；
(4) 某些繼發性貧血, 如肝臟疾病、甲狀腺疾病；某些感染, 如結核。
正細胞性貧血常見于
(1) 再生障礙性貧血；
(2) 急性失血性貧血；
(3) 某些溶血性貧血。
單純小細胞性貧血常見于
(1) 慢性感染；
(2) 慢性肝腎疾病貧血。
小細胞低色素型貧血常見于
(1) 缺鐵性貧血；
(2) 慢性病貧血；
(3) 珠蛋白生成障礙性貧血；
(4) 鐵粒幼細胞貧血；
(5) 轉鐵蛋白缺乏癥。
5骨髓紅系增生度
根據骨髓紅系增生度分類, 有以下兩種分類:
增生性貧血缺鐵性貧血
見于巨幼細胞性貧血、急慢性失血性貧血、溶血性貧血、某些繼發性貧血。
增生不良性貧血
見于再生障礙性貧血、繼發性骨髓造血功能衰竭性疾病。
6病理機制
根據病理機制分類, 可分為紅細胞生成減少；紅細胞破壞過多；紅細胞丟失過多；
紅細胞生成減少分為造血原料缺乏和骨髓造血功能衰竭兩種；
造血原料缺乏見于缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血、維生素 B6 缺乏所致的鐵幼粒細胞貧血；負氮平衡、其它微量元素 (如鋅等) 缺乏引起的貧血。
骨髓造血功能衰竭 分為原發性和繼發性骨髓衰竭癥。
紅細胞破壞過多則分為紅細胞內在缺陷和紅細胞外在因素。
紅細胞內在缺陷可分為：
① 紅細胞膜異常: 見于遺傳性球形紅細胞增多癥、橢圓形紅細胞增多癥、陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥；
② 紅細胞酶缺陷: 見于葡萄糖-6-磷酸脫氫酶 (G6PD) 缺乏、丙酮酸激酶 (PKD) 缺乏、嘧啶 5'-核苷酸酶 (P5'ND) 缺乏；
③ 珠蛋白異常異常: 見于血紅蛋白病、珠蛋白生成障礙性貧血；
④ 血紅素異常: 見于遺傳性紅細胞生成性卟啉病、紅細胞生成性原卟啉病
紅細胞外在因素可分為
① 免疫性破壞 (免疫性溶血性貧血): 見于自身免疫性溶血性貧血、新生兒免疫性溶血性貧血血型不和輸血；
② 機械性損傷 (機械性溶血性貧血): 見于創傷性心源性溶血性貧血、微血管病性溶血性貧血、行軍性血紅蛋白尿癥；
③ 化學、物理及生物因素破壞: 見于硫化氫中毒、大面積燒傷及蛇毒咬傷；
④ 脾臟內阻留破壞: 脾功能亢進。
紅細胞丟失過多可分為
① 急性失血后貧血: 見于外科或婦產科疾病大出血、消化道大出血、血液系統疾病所致的大出血等；
② 慢性失血后貧血: 見于反復少量的上消化道出血、痔瘡出血、寄生蟲病、月經過多等。
貧血的診療流程
貧血的診療依據 一般按照下面流程進行 :
① 詳細的病史
② 仔細的體格檢查
③ 必要的實驗室檢查
④ 試驗性治療
貧血與臨床的關系
貧血與各種臨床狀態關系密切：
① 女性常見缺鐵性貧血；
② 對于有地中海血統或者遺傳疾病的患者, 則常見有 G-6-PD 缺乏, 血紅蛋白病, 珠蛋白生成障礙性貧血
③ 病毒感染與免疫性貧血和紅細胞生成減少密切相關；
④ 細菌感染與炎癥性貧血, 微血管病性溶血、氧化性溶血、其他溶血密切相關；
⑤ 惡性貧血常見各種慢性病誘導的貧血, 微血管病性貧血, 免疫性貧血；
⑥ 酒精肝病與出血、脾大、鐵粒幼紅細胞性貧血、缺鐵貧、溶血密切相關；
⑦ 甲狀腺功能減退則與紅細胞生成減少, 惡性貧血和缺鐵貧有關；
⑧ 腎功能衰竭與紅細胞生成減少, 溶血, 出血, 髓質纖維化有關；
⑨ 高血壓和機械性主動脈瓣膜與微血管病性溶血相關；
⑩ 類風濕性疾病與自身免疫性貧血相關；
? 藥物導致的溶血非常常見, 如磺胺藥物導致的免疫性溶血, 再生障礙性貧血, 奎寧導致的免疫性溶血, 化療藥物導致的紅細胞生成減少。
……
因此, 對貧血和臨床狀態研究越深入, 就會發現越重視貧血的診斷和治療。這里會提出一個臨床常見的問題:如何對臨床復雜性疾病出現的貧血癥狀進行快速診斷和治療？比如慢性腎病患者合并其他疾病導致的貧血或者惡性貧血類型。