1.前言
臨床應用準則(簡稱準則)有助于臨床工作者對患者的診斷、治療和預后做出恰當和有效的決定。面對影響臨床結果的各種復雜因素，在決定是否采取必要的干預措施時．如有一個完善的臨床應用準則將是有幫助和有價值的。因為臨床應用準則有助于對患者做出正確的判斷，對診療工作提出符合實際情況的、最恰當的建議。
不應將臨床應用準則看成是一成不變的和必須嚴格遵守的標準或方案。也不應將其看成是法規．因為患者實際情況可能千變萬化，而準則只是一種改進醫療工作質量的工具。在某些特殊情況，可依據當時條件，適當變動準則的規定。
上世紀刊登和公布的準則大部分與治療有關。檢驗醫學中的臨床應用準則開始于上世紀90年代。國際臨床化學協會(1FCC)和美國臨床化學聯合會(AACC)以及不少國家學術組織發布了一些有關檢驗醫學方面的準則。與治療措施的臨床應用準則不同．檢驗醫學方面的準則主要提供下列情況時的建議：
——在診斷或預測特定疾病或病理狀態時，對一系列的實驗室檢驗項日如何進行合理的選擇；
——對疾病分類、預后判斷或危險分層時，如何合理地選擇檢驗項目；
——在決定開始、調整、或終止治療時，選擇哪些恰當的檢驗項目觀察療效。
正由于這二類準則在內容上有明顯差異，所以制訂檢驗醫學中的臨床應用準則的方法有其特定之處。IFCC的循證檢驗醫學委員會(Committee
on EVidence-based lboratory Medlclne)在2004年公布了“檢驗醫學中的循證準則：
原則與方法(Evidelrlce—BasedGuidellnes in LaboratoI丁 Medlctne： PrlnClples
andMothods)''，對制訂檢驗醫學中的臨床應用準則的原則和方法作丁規定。在此文件基礎上結合我國實際情況制定本準則。
2．術語和定義
2.1 臨床應用準則 Cllnlcal Practice Cuidehnes是一類敘述完善的系統文件，協助臨床工作者和患者在特定臨床情況下做出最恰當的處理決定。
2.2 檢驗醫學應用準則 Laboratory Mediclne Practlce Guidellnes，LMPGs
針對特定的臨床情況(疾病和癥狀)，建議應進行哪一些檢驗和／或不需作哪一些檢驗。
3．小結
制定本準則的目的是對衛生部標準委員會下的臨床槍駐標準委員會(簡稱臨檢委員會)制定的檢驗醫學應用準則(LMPCs)進行規范。明確了制定準則的目的是對臨床的診斷工作提出適合我國國情的最恰當和／或最佳措施的建議。準則中規定的各項建議必須建立在循證檢驗醫學的基礎上。應對每項建議所依據的證據
4．建議
4．1所制定的LMPGs應建立在循證檢驗醫學(E—BLM)基礎之上。應對每一建議說明其所依據的證據和其力度。如有可能，制定準則時最好能采用“結局—指向的方法(outcome-oriented
process)”。此方法較清楚地說明了每項建議的優點和缺點。只要可能，所制定的準則應建立在系統評價(systematic review)
和薈萃分析(meta--analysis)的基礎上。
4．2臨檢標委會制定的LMPGs應遵循本準則規定的制定方法和過程，符合準則規定的格式。
LMPGs應簡明實用。必須考慮要符合我國醫療事業的實際情況和其它各種因素。只要可能．要依據邏輯思惟做出實用的診斷步驟程序和相應的流程圖。不應該盲目追隨國際性LMPGs的制定方法，對所提出遵循的建議和／或證據做出非常詳細的評估和說明。
4．3原則上，每一建議應有證據支持，最好得到系統評價和薈萃分析的支持。但實際上往往很難作到。此時要識別出最重要和有爭論的問題，盡量使用這些較完善方法。對一些不太重要或爭論不大的建議可采用較簡單的方法，如復習有限量的綜述或者綜合專家討論的意見。臨檢標委會在制定我國議LMPGs時，應充分參考己發布的國際準則或先進國家己制訂的準則。附錄1列舉能找到這些準則的互聯網的站點。
4．4建議對建議的力度和證據的水平作如下分類：建議力度分級：
I 證據和／或意見認為提出的建議是有用和有效
11在提出的建議是否有用和有效上．證據存在沖突和／或意見有分歧
Ila證據和／或意見趨向于有用和有效
Ⅱb證據和／或意見尚未確立其有用／有效
III證據和／或意見認為提出的建議是無用和／或無效，有某些情況下甚至有害
證據水平分級：
A 數據來自多個隨機臨床試驗．并涉及大量患者
B 數據來自有限隨機臨床試驗，只涉及少量患者。或者來自對非隨機或非注冊研究的仔細分析
C 建議來自專家討論后的一致或大多數意見這種分級和評分在美國國家臨床生化科學院(Na—tional Academy Of Clinical Biochemistry，NACB)制定的準則中得到廣泛應用。建議在制定我國LMPGs文件中使用此方法。
4．5
LMPGs和一般治療準則有明顯差異：在診斷的臨床試驗中很難使用在制定有關治療的臨床應用準則所常使用的隨機對照試驗(randomized
controlledtrial，
RCTs)。事實上在研究實驗室檢驗的效果時，RCTs往往不是一種較好的方法和工具。因為這類試驗常與治療相結合，判斷標準是患者的結果。很明顯．檢驗不是影響患者結果唯一的因素。
在LMPGs中證據多來自診斷準確度的臨床試驗。好的診斷準確度試驗的設計是附有一個與被檢驗項目的雙盲對比試驗的前瞻性cohort研究。對疑似患者的診斷最好能有金標準(gold
standards)。診斷臨床試驗的重要目標是決定新的檢驗有無可能對患者有新的或添加的t臨床價值。
4．6 LMPGs不僅僅要說明檢驗的診斷價值，還應該說明其它可能影響其診斷價值的因素。下表列出有可能具有影響的各方面因素，如有可能和有必要，制定LMPGs時要考慮提供這些方面的信息。
表l LMPGs可能包含的內容分析前信息
——特定的臨床情況(疾病和癥狀)的發生率(檢驗前概率)
——何時要求進行檢驗／不要求進行檢驗
——診斷步驟和流程圖
——患者準備
——合適的檢驗時間和頻度
——標本類型和處理
——生物學變異
分析后信息
——醫學判斷值
——與實驗室檢驗有關的預后
——診斷靈敏度、診斷特異度
——陽性和陰性預測值
——似然比、ROC曲線
——檢驗后概宰
——參考值(范圍)
——檢驗結果的解釋
分析技術信息
——分析方法的選擇和評估
——分析方法的檢測限、分析靈敏度、分析特異度
——不精確度、偏移、質量控制目標
——參考體系
——室內質量控制(1QC)、室間質量評價(EQA)
——對試驗的干擾因素
其它信息
——標本運轉時間(turnaround ume，n哥
——哪類實驗室能作此檢驗(是否需要認可或技術準入)
——操作人員資格和能力
——涉及成本和組織的問題
給以分類。對建議的質量進行分級。本準則還提出了LMPGs可能包含的內容。對準則的書寫格式作了明確規定。提出了貫徹此準則的各項措施和管理方式。
鑒于此工作才開始進行，缺乏足夠經驗，建議此準則應用到2006年底。2007應使用新的修訂版本。
4．7 制定和公布的LMPGs應簡明扼要。應包括以下主要內容：
題目和有關信息
——負責發布準則單位(中華人民共和國衛生部、衛生部醫政司、衛生部臨床檢驗中心、中國臨床檢驗標準委員會等）；
——發布日期；
——準則主要起草單位；
——準則起草人；
——準則審核人：
——其它法律考慮。
引言
背景和基本內容：確定所提出準則涉及的臨床問題或情況：可以包括流行病學資料，臨床問題和與結局(outcome)等有關信息。敘述目前各種不同的實際臨床措施等。確定對診斷的要求。最后可說明由于執行該準則可能帶來的好處。
目的：敘述準則的主要目的和意圖。確定患者人群和使用該準則的背景。
準則制定的方法：
準則制定人員，包括評審者、顧問、贊助者和聲稱有利益沖突者；
敘述對準則中各項建議質量分級標準；
制定準則的過程和所使用的方法。
術語和定義
小結
——簡要總結關鍵建議；
——最好能依據邏輯做出診斷決定的步驟和／或診斷流程圖。
準則詳細內容
——按順序詳細敘述每條建議內容；
——根據己確定的對建議的質量分級標準對每個
建議分類；
——根據己確定的對證據的分級標準對每個建儀所依據的證據分類；
——如可能，舉出疾病的患病率(檢測前概率X
——如可能．給出建議的影響程度(如對診斷準確性影響的大小)。
準則的執行和管理
參考文獻
附錄(可以包含以下內容)
——附加信息：分析前信息，患者信息．執行準則的支持材料(如意見表、臨床觀察數據收集表、以及調查表等）；
——討論準則會議的報告，收集的不同意見、評論以及對它們的總結表；
——關鍵問題，資料搜索策略，包含州≥除研究資料的標準；
——數據收集和評估表，證據表，對比表，以及其它相關文件，
制定某些LMPGs時，內容可作適當增減。
5．準則執行和管理
5．I制訂LMPGs是為了更好發揮臨床實驗室各種檢驗的作用和價值。為作到這一點，只公布準則是不夠的。應主動通過舉辦各種準則的培訓班和繼續教育來宣傳LMPGs；更好利用互聯網來推廣準則；鼓勵在醫院和實驗室信息系統中加入LMPGs內容并鼓勵將LMPGs推薦的診斷步驟和／或診斷流程圖作為醫院的臨床診斷程序。
5．2為防止LMPGs過時。應明確準則的有效期或未來修訂時間。制定單位或制定人員應對如下方面，進行定期了解，并及時提出修訂建議：
——流行病學：特定的臨床情況(疾病和癥狀)和患者的發病情況變化和嚴重程度的變化。
——診斷：如出現新的檢驗項目．應與己發布的準則相比。有無新的應用價值?
——治療結果：執行LMPGs的建議是否會影響治療，或患者健康狀態，或并發癥的發病率?
——治療有效性：執行LMPGs的建議是否會改進治療的質量和有效性?
——新治療；新的治療方法有無提出對診斷的新要求?
——治療費用：執行LMPGs的建議是否影響總的治療費用?
——LMPGs執行情況：臨床是否滿意并應用到臨床實際工作中?
衛生部臨檢標委會應有計劃，組織人力、物力進行此項工作。
6．參考文獻
1．
Oosterhuis WP。 Brons DE， Watine J et．a1．：Evidence-Based Guidelines in
Laboratory Medicine：PrlneiPles and Methods． Clin Chem 2004；50：806—818
7．附錄
7．1附錄1 臨床應用準則的收集
建議4．4提出“在制定我國議LMPGs時．應充分考慮己發布的國際準則或先進國家己制訂的準則”。下表是在互聯網上可查到臨床應用準則的網站地址。
表2臨床應用準則網站地址
AGREE (Appraisal Of Guidelines, Research and Evaluation for Europe):
http:／／www.agreecollaboration．Org
American Association of Clinical Endocrinologists:
http:/www.aace.org
American College of Chest Physicians:
http：／／acpoline.org
Australian National Health and Medical Research Council:
http://www.health.gov.au/nhmrc/publication/
Centre for health Service Research(CHSR)；
http：／／www．ncl.ac.uk/pahs/reseach/service/
Clinical Efficacy Assessment Project(CEAP)：
http：／／www．acponline．org／sci-policy／guidelines／ceap．htm
CDC Task Force on Community prevention Service:
http：／／www，theCOmmunityguide.Org
Clinical Practice Guidelines：
http：／／www．kurucz ca／sue／clinicalpraticeguidelines．htm
European Society Of Cardiology：
http：／／www．escardio.org/
Finnish guidelines(in English)：
http：／／www．ebm-guidelines.com/
German Agency for Quality in Medicine(www.aezq.de)Guideline Information Service(www.leitlinien．de)
Guideline-International--Network(C，I，N):
ht中：／／www。G--i--n．net
International Federation Of Chemistry and Laboratory Medicine(IFCC):
http：／／www．ifcc.org
Health Services Technology Assessment:
http：／／www．hstat.nim.nih.gov/hp/Hquest
Health Technology Assessment database:
http：／／www．hta.nhsweb.nbs.uk/htapubs．htm；
http：／／www．inahta.org/;
http：／／www．shef.ac.uk/~scharr/ir/htaorg.html
National Academy of Clinical Biochemistry(NACB)：
http：／／www．nacb.org
New Zealand Guidelines Group：
http：／／www．nzgg.org.nz
NHS National institute for Clinical Excellence：
http：／／www．nice.org.uk
SCHARR database：
http：／／www．shef.ac.uk?-sehan?ir／guideline．htmlhttp：／／www．
Scottish intercollegiate Guidelines Network(SICN)：
http：／／www．ahrq.com
US national Guideline Clearing House：
http：／／www．ahrq.com
US national Guideline Clearing House：
http：／／www．ahrq.com
US
Preventive Service Task Force：
Ahcpq?gov/clinic／cPs3dix．htm~Background
其中三個網站最為重要：
www．nacb．Org
這是美國National
Academy Of Clinical Biochemistry(NACB)的網站。 NACB是美國American Association
of Clinical Chemistry(AACC)中一個高學術水平的專業組織。從90年代起制定了一系列的臨床應用準則．
www．ifcc．org
世界臨床化學和檢驗醫學協會(International
Federation Of Clinical Chemistry and Laboratory
Medicine．常簡稱IFCC)從開始成立起，就致力于制定在檢驗醫學方面標準。近幾年制定了一些臨床應用準則。
www．ahrq,com
這是美國政府衛生部下面的部門，她提供經費，專門資助和鼓勵各學術團體制定各種類型高質量的標準、準則和建議。
應檢查從互聯網站和各種科技文獻所收集到臨床應用準則的廢止期或引用文獻中最新資料的日期。并應了解其制定和評估的過程和情況。決定在制定新的臨床應用準則時，是否S[用或參考這些收集到的臨床應用準則。
7．2 附錄2 證據的收集
收集證據特別是收集高質量的系統評和薈萃分析是制定LMPGs中一個重要工作。表3列舉了主要的互聯網上的網址：
表3收集證據常用網站地址
ACP Journal Club:
http：／／www．Hir.mcmaster.ca/acpjc/default.htm
Cochrane Library:
http：／／www．cochrarle．org／
Cochrane Methods Working Group on Systematic Review of Screening and Diagnostic Tests:
http://www.cochrane.org/cochrane/sadtdoc1.htm
DARE (Database of Abstracts of Reviwe of Effect ness):
http://www.agatha.york.ac.uk
Evidence—Based Medicine:
http://www.bmjpg.com/template.cfm?name=specjou_BEIFCC Committee of Evidence—Based Laboratory Medicine (C—E—BLM) database:
http://www.ckchi--mb.nl/ifcc
MSDION database:
http://www.mediondatabase.nl
National Library for Medicine:
http://www.text.nlm.nih.gov
National for Health:
http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesdb/htlm/glframes.htm
National Health Service (NHS) Centre for Evidence—Based Medicine:
http://www.cebm.net/;Levels of evidence and grades of recommendations;
http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp
NHS Centre for Review and Dissemination:
http://www.york.ac.uk/inst/crd/
SCHARR database:
http://www.shef.ze.uk/～charr/ir/netting
在這些網站中最有名的是Cochrane
Library。遺憾的是到目前尚未包括診斷研究的系統評價和薈萃分析，但已宣布未來將包括診斷方面的證據。比利時的MEDlON數據庫包含了，10DO診斷研究方面的文件。IFCC的EBLM委員會的數據庫中約有80個,ff關檢驗醫學的系統評和薈萃分析。DARE、ACP
JouYnal C1ub、和Evidence—Base MedLcl~e
網蛄上都有很好符合標準的數據。如要收集最新數據，可使用sCHARR數據庫。