與前面介紹的計量溯源的定義基本吻合。還針對醫學實驗室,提出要做好“校準”和“正確度驗證計劃”2項重要溯源性工作。
相比之下,新版在“5.3.1.4
設備校準和計量學溯源”下進行敘述,人們容易錯誤理解為設備的計量學溯源而非測量結果的計量學溯源。緊跟著的敘述為“實驗室應制定文件化程序,對直接或間接影響檢驗結果的設備進行校準內容包括:.....”,與計量溯源性定義相去甚遠。何況主語只提設備,易引起人們誤解。
但是新版本添加了一個重要的注:
“注:追溯至高級別參考物質或參考程序的校準溯源文件可以由檢驗系統的制造商提供。只要使用未經過修改的制造商檢驗系統和校準程序,該份文件即可接受。”為醫學實驗室指明了一條達到測量結果溯源最簡單的途徑:即醫學實驗室只要“使用未經過修改的制造商檢驗系統和校準程序”,就不需要醫學實驗室自己去進行復雜的計量溯源工作。在認可時,出示制造商的文件,并進行驗證即可。
小結:CL 02:2012確認了:醫學實驗室只要“使用未經過修改的制造商檢驗系統和校準程序”,則在認可時,出示制造商的文件,并進行驗證即可達到計量溯源的要求。
CNAS CL 02對評定測量不確定度要求
當我國CNAS按國標CL 02:2008認可實驗室時, 評定不確定度成為一個難點。尤其當人們閱讀到下列CL 02:2008認可條款時常感到困惑:
“5.6.2 適用且可能時,實驗室應確定檢驗結果的不確定度。應考慮所有重要的不確定度分量。不確定度來源可包括采樣、樣品制備、樣品部分的選擇、校準品、參考物質、輸入量、所用設備、環境條件、樣品狀態和操作人員的變更。”
首先困惑的是什么情況屬于“適用且可能時,實驗室應確定檢驗結果的不確定度。”
不僅實驗室不清楚,認可組織恐也不易界定什么是“適用且可能時”。結果常是實驗室在認可時從文獻上選擇幾個實例,作為本室文件上交評審員。美國著名學者Westgard在2010年發表題目為“醫學實驗室質量管理vs測量不確定度
”一文,用幽默語言將ISO評定不確定度過程寫為“測量不確定度可能成為在實驗室進行的沒有意義的計算,把它展示給評審員,他再發證證明實驗室進行了無意義參數的計算,以符合全球(ISO)標準,如果在原理和實踐上,它們(ISO標準)都不正確的話,它就失去意義和價值”。
其次困惑的是如何評定不確定度。舊版文件對不確定度來源做了詳盡要求,涵蓋了整個檢驗過程(測量前,測量和測量后3個過程)。據此,實驗室不得不按經典“測量不確定表達導則,GUM”,建議的“自下而上”辦法評定不確定度。對檢測實驗室(包括醫學實驗室)幾乎是不可能或不現實的。檢驗科不得不采用一些變通辦法。本世紀初流行的做法就是以2個標準偏差(s)相當于擴展不確定度(U)。例如英國臨床病理認可組織(CPA)在2000年頒布了一個導則,敘述在評審實驗室時,評審員可以認同以2s相當U。
面對這些問題和困惑,ISO總結了近年來不確定度理論和實踐的發展,在新版中對評定不確定度要求做了不少重要修改,和增加不少新的內容:
· 新版首先將對不確定度要求獨立為一個完整的章節,即:
“ 5.5.1.4 被測量值的測量不確定度”
第1段正文為:
“實驗室應為檢驗過程中用于報告患者樣品被測量值的每個測量程序確定測量不確定度。
實驗室應規定每個測量程序的測量不確定度性能要求,并定期評審測量不確定度的評估結果。”
這段話包括2個重要改變:
-將原來第1句話‘適用且可能’修改上升為‘每個測量程序確定測量不確定度’,此項修改反映了計量界希望醫學實驗室能重視評定測量不確定度的工作。希望醫學實驗室能按計量學要求,并結合醫學實驗室的實際工作“報告患者樣品被測量值的…,測量不確定度”。這樣醫學實驗室就不能像既往認可時,從文獻找個實例報告評審員就可,不得不認真評定不確定度。
-此段第2個要求為
“實驗室應規定每個測量程序的測量不確定度性能要求,并定期評審測量不確定度的評估結果”。它彌補舊版只提要評定測量不確定度,未說清為什么要評定測量不確定度。
新版要求“規定每個測量程序的測量不確定度性能要求”,也就是先要確定目標不確定度(目標不確定度的定義為根據測量結果的預期用途確定作為上限的測量不確定度)。然后將評定的不確定度與之比較,如達不到目標不確定度的要求,那還需改進不確定度,直到達到目標。新版的修改有效地避免Westgard指出的既往認可時,為評不確定度而評不確定度的形式主義。
此段話后,緊跟為注1:
“注1:與實際測量過程相關聯的不確定度分量從接收樣品啟動測量程序開始,至輸出測量結果終止”。
注1是對第一句話‘檢驗過程’的說明。這是對醫學實驗室評定不確定度辦法的一個重要的修改。老版按經典標準GUM辦法,強調要評定全測量過程中各個影響結果因素(組分)的不確定度。絕大多數醫學實驗室工作者認為GUM推薦的自下而上評定的辦法很難在醫學實驗室推廣應用。歐洲檢測實驗室組織建議只評定“啟動測量程序開始,至輸出測”量結果終止”。檢驗過程的測量不確定度,此項改變為醫學實驗室用簡單易行的“自上而下”辦法評定測量不確定度提供了符合認可要求的可能性,有力地推動醫學實驗室評定測量不確定度的工作。在“自上而下”辦法中,對不確定度主要貢獻來自2個組分,即偏移(bias)和不精密度(imprecision),也是醫學實驗室工作者熟知的系統誤差和隨機誤差。合成測量不確定度計算公式為:uc=√u2(bias)+u2(imp)
遠比GUM(自下而上)辦法簡單易行,但這并不是說不存在測量前、后過程各組分對不確定度的貢獻,或者說它們對測量不確定度的貢獻不重要。
新版“注2:測量不確定度可在中間精密度條件(我國標準JJF1001《通用計量術語及定義》將其翻譯為期間精密度)下通過測量質控物獲得的量值進行計算,這些條件包括了測量程序標準操作中盡可能多而合理的常規變化,例如:不同批次試劑和校準物、不同操作者和定期儀器維護”。
注2強調的是評定的不確定度中的隨機誤差(不精密度)應‘包括了測量程序標準操作中盡可能多而合理的常規變化......’,換言之評定應符合實驗室實際工作情況,避免所評定的結果與實際工作脫節。例如不宜在重復性條件下計算精密度。
還有“注3:測量不確定度評估結果實際應用的例子,可包括確認患者結果符合實驗室設定的質量目標,將患者結果與之前相同類型的結果或臨床決定值進行有意義的比對。實驗室在解釋測量結果量值時應考慮測量不確定度。需要時,實驗室應向用戶提供測量不確定度評估結果”。
注3提到了3個”實際應用的例子”,包括確認患者結果符合實驗室設定的質量目標;將患者結果與之前相同類型的結果或臨床決定值進行有意義的比對;在解釋測量結果量值時應考慮測量不確定度。醫學實驗室工作者從中可以了解到測量不確定度不是計量學家空洞的概念。檢驗醫師提供咨詢服務時,如掌握上述3個不確定度應用方面,將給臨床醫師提出更切合實際的建議。
下一句話“需要時,實驗室應向用戶提供測量不確定度評估結果”,對此話不應理解為醫學實驗室現在報告測量結果時,就應同時報告不確定度。這是因為目前學術界對如何評定臨床檢驗結果的不確定度尚未取得共識。ISO尚未制定一個相應導則。不同醫學實驗室評定的不確定度差異很大。故只有當顧客(醫師、患者)有需要時,才報告不確定度。
本節中最后一句話為:
“當檢驗過程包括測量步驟但不報告被測量值時,實驗室宜計算有助于評估檢驗程序可靠性或對報告結果有影響的測量步驟的測量不確定度”。
這種情況在臨床檢驗中少見。
小結:新版CL02明確提出可只評定“檢測過程”的測量不確定度。為醫學實驗室使用較簡單的“自上而下”評定不確定度辦法提供可能。這將大大推動醫學實驗皇評定測量不確定度的工作。