檢驗科測量結果如何達到計量準確（四）

CNAS CL 02對確認/驗證的要求

直到21 世紀醫學實驗室才聽說確認/ 驗證（validation /verification）這兩個令人混淆不清的計量學術語。實際上，醫學實驗室對這兩個術語涉及的技術工作并不陌生。在改革開放前的中國醫學實驗室，當時沒有商品試劑，要開展新的檢驗項目，實驗室工作者首先要從權威書籍和雜志中選擇合適的測量程序，或自己設計、開發新的測量程序。這需要實驗室工作者有能力確定這些程序的性能特點，例如繪制標準曲線，開展精密度、回收實驗、特異性、檢測限等項目的研究和評估。這些工作實際就是目前確認/驗證的主要內容，在當時醫學實驗室最常使用的是“評估，evaluation”一詞，由于當時沒有或只有很少商品試劑盒，沒必要將“評估”工作細分為“確認”和“驗證”兩個等級。

隨著時代發展，現代醫學實驗室廣泛乃至全部使用體外診斷（in vitro diagnosis，IVD）制造商提供的測量系統或試劑盒。按照歐盟法令和中國國家食品藥品監督管理局的法規要求，以前由醫學實驗室進行的確認工作改由制造者負責。

實驗室認可明確要求：只要不是內部測量程序，不需要確認。但醫學實驗室仍需檢查制造者聲稱的主要性能是否達到實驗室要求。到了21世紀，各種標準和法規文件中已很少見到曾經常用的“評估”一詞，頻頻出現“確認”、“驗證”等計量學術語，醫學實驗室工作者常分不清這兩個計量學術語的同異，而在CNAS 02:2008標準中似乎也存在這一問題。

1) CNAS CL 02:2008對確認/驗證是這樣敘述的：

“5.5.1 實驗室應使用檢驗程序......如果使用內部程序，則應適當確認其符合預期之用途并完全文件化”。

此段指出，如果實驗室使用自己制定的檢驗程序，應進行確認；如果實驗室使用的是非自制程序，例如由IVD制造商制定的程序，則按照5.5.2的規定執行。

“5.5.2 實驗室應只用確認過的程序，證實（/confirm/iing）所用檢驗程序適合其預期用途。”

此段要求實驗室只能用確認過的程序，但這并沒有完全達到認可要求，還要“證實（/confirm/iing）”此確認過的程序“適合其預期用途”。

正文中還描述如下，“證實（found）應盡量充分滿足給定用途或滿足某領域應用的需求。實驗室應記錄證實所得的結果及使用的程序”。

5.5.2最后一段話為“應評估所選用方法和程序，在用于醫學檢驗之前應證實其可給出滿意結果。實驗室負責人或指定人員應在開始即對程序評審并定期評審。評審通常每年一次。評審應文件化”。這些描述中使用大量“證實”一詞，而不使用有明確定義的“驗證，verification”計量學術語，反映當時檢驗界人士的認識不清楚。事實上，仍有些人對確認和驗證二個術語混淆不分。

2) CL02：2012新版本對驗證/確認要求的重要修改：

新版本總結了近年來方法評估的理論與實踐進展，對驗證和確認做出重要修改，第3章術語和定義中只列入確認（validation）和驗證（verification）兩個計量學術語。

正文中將對“確認”和“驗證”的要求分別獨立列為2個完整章節，一個為:

“第5章檢驗過程”中的“5.5.1 檢驗程序的選擇、驗證和確認”。
其中分為三個部分:

a）總則

“5.5.1.1 總則 實驗室應選擇預期用途經過確認的檢驗程序，應記錄檢驗過程中從事操作活動的人員身份。每一檢驗程序的規定要求（性能特征）應與該檢驗的預期用途相關”。

這段話重申和強調了2008舊版本中“5.5.2 實驗室應只用確認過的程序，證實所用檢驗程序適合其預期用途”。明確認可的實驗室所應用的測量程序都必須通過確認。但在實際工作中，醫學實驗室很難有足夠資源完成確認工作。新版本在注中指出一個實際可行的辦法:

“注：首選程序可以是體外診斷醫療器械使用說明中規定的程序，公認/權威教科書、經同行審議過的文章或雜志發表的，國際公認標準或指南中的，或國家、地區法規中的程序”。

換言之，認可了上述來源的程序都是確認過的，還特別說”首選程序可以是體外診斷醫療器械使用說明中規定的程序”。也就是說實驗室只要按說明書工作，那么程序就是確認過的。醫學實驗室如果使用IVD企業確認的測量系統/測量程序，實驗室就只要驗證這些已確認過的程序，所以緊跟其后的另一節是檢驗程序驗證。

b）驗證

“5.5.1.2 檢驗程序驗證 在常規應用前，應由實驗室對未加修改而使用的已確認的檢驗程序進行獨立驗證。實驗室應從制造商或方法開發者獲得相關信息，以確定檢驗程序的性能特征”。

這1段文字清楚敘述了驗證的執行者是醫學“實驗室”，驗證的內容是“未加修改的已確認的檢驗程序”。如果實驗室修改了檢驗程序，那就不是驗證，而是要進行確認工作；同時明確了歐盟的法令要求，即IVD企業必須向使用者提供確認研究數據。這一點在我國似乎還有不同認識，有些實驗室在認可時，對廠家確認過的測量程序仍按一系列EP標準重復確認一遍，浪費大量人力、物力；另外，有些國內IVD廠家錯誤地認為確認不是自己責任，提供不了確認的研究數據。

文件第2段為“實驗室進行的獨立驗證，應通過獲取客觀證據（以性能特征形式）證實檢驗程序的性能與其聲明相符。過程證實的檢驗程序的性能指標，應與檢驗結果的預期用途相關”。

第2段強調應由醫學實驗室“獨立驗證”，以“客觀證據”證實和廠家的聲明相符，并還要與“預期用途相關”。驗證工作不能由廠商或其它實驗室完成。如果出現實驗室數據和廠家不符合的清況，首先要計算差異有無統計學意義，其次要檢查實驗室驗證工作是否嚴謹。CLSI EP-15中說得很清楚，“設立此導則是來驗證實驗室的運行能力與廠家用EP 5和EP 9方案開發和確認過的聲稱性能相一致。”不少情況是由于實驗室缺乏足夠運行能力，導致所得數據不滿意，而非廠家數據不實。

目前尚未對驗證工作內容達成共識。2個版本的CNAS CL 02都未具體規定驗證內容，美國臨床實驗室改進法案（Clinical Laboratory Improvement Amendments 1988，CLIA’88）規定，臨床（醫學）實驗室對廠家己確認的測量程序（系統）至少要評估下述3個性能，即正確度、精密度、測量范圍（標準曲線），還要驗證制造商的參考區間（正常參考值）對本實驗室患者人群是否適當，對前2項的驗證可按EP 15進行，對直線性標準曲線的驗證可參考EP 06，對非直線標準曲線的驗證工作，檢驗醫學似尚無合適標準可供參考。

最后一段為“實驗室應將驗證程序文件化，并記錄驗證結果。驗證結果應由適當的授權人員審核并記錄審核過程”。

這是認可的特點。每一重要工作或活動都應文件化。

c）確認

在新版中，有敘述確認的專門一節，即：
“5.5.1.3 檢驗程序的確認 實驗室應對以下來源的檢驗程序進行確認：(a) 非標準方法；(b) 實驗室設計或制定的方法；(c) 超出預定范圍使用的標準方法；(d) 修改過的確認方法”。

此段明確了只有在上述4種情況，醫學實驗室才需要進行確認工作。對大多數醫學實驗室而言，由于法律強調制造商應負責測量系統確認工作，管理機構不希望使用者隋隨意修改測量系統，所以國外醫學實驗室幾乎不存在需要進行確認的情況。

我國流行所謂的“開放測量系統”，采用國外測量儀器，價廉的國內商品試劑盒，以及第三方校準品符合上述(d)項情況，此時必須需按下述要求進行確認。

“方法確認應盡可能全面，并通過客觀證據（以性能特征形式）證實滿足檢驗預期用的特定要求”。

進一步在下列注中說明什么是“確認應盡可能全面”：
“注：檢驗程序的性能特征宜包括：測量正確度、測量準確度、測量精密度（含測量重復性和測量中間精密度）、測量不確定度、分析特異性（含干擾物）、分析靈敏度、檢出限和定量限、測量區間、診斷特異性和診斷靈敏度”。

換言之，常需按CLSI的一系列標準，如EP 5、EP 6、EP 9等進行確認，與按EP 15驗證正確度與精密度相比，增加不少工作，需耗費大量人力和物力。我國有人想簡化自備系統的確認工作，或者試圖以驗證取代確證。顯然是不符合CL 02:2012要求，是不合適的。尤其在我國大力提倡“工匠”精神的現時，不宜采用。

現時在我國，急需的是樹立測量系統觀念，廠家不能只供應商品試劑盒，還應說明此試劑盒適用分析儀器的廠家及型號、相應的測量參數及校準品等。按上述5.5.2要求，“盡可能全面，并通過客觀證據（以性能特征形式）證實滿足檢驗預期用途的特定要求”。

向使用者提供詳盡確認研究資料。醫學實驗室不宜隨意改變國內外IVD制造商提供測量系統中的任一組分，應知道修改的后果是醫學實驗室需花費大量資源進行確認研究，否則恐難通過實驗認可。

新版本最后一段為：“實驗室應將確認程序文件化，并記錄確認結果。確認結果應由授權人員審核并記錄審核過程。當對確認過的檢驗程序進行變更時，應將改變所引起的影響文件化，適當時，應重新進行確認”。再次強調“確認過的檢驗程序進行變更時。.....適當時，應重新進行確認”。

小結：CNAS CL 02:2012對驗證/確認的要求做了重要修改，明確指出，IVD制造商應負責對提供的測量系統/測量程序進行確認研究，向使用者提供確認研究工作數據。醫學實驗室如未修改制造商的測量系統/測量程序，則只要進行較簡單的驗證就可以達到認可要求，否則應進行復雜的確認研究。