椎管內麻醉是將藥物局麻藥、阿片類注入椎管內某一腔隙，使局麻藥物作用于脊神經根而致相應部位產生麻醉作用，可逆性阻斷脊神經傳導功能或減弱其興奮性的一種麻醉方法，該麻醉方式操作簡便、效果好、對患者創傷小，常被應用于整形外科、產科、婦科等手術的常規麻醉方式。
椎管內麻醉包含蛛網膜下腔阻滯（又稱腰麻）、硬脊膜外腔阻滯（又稱硬膜外麻醉）和腰硬聯合麻醉三種類型。椎管內麻醉的并發癥是指藥物作用或技術操作給機體帶來的不良反應，頭痛（PDPHA）、腰痛及惡心嘔吐（PONV）是麻醉并發癥常見類型。現將我院2018年4月1日肛腸科收治的1例椎管內麻醉并發癥患者具體治療經過報道如下。
1.臨床資料
患者，男，77歲，門診以“混合痔、便秘”收治入院。30+年前，患者無明顯誘因出現便時肛門腫物脫出，便后可自行回納，便紙帶血，自行外用藥物（具體不詳）后癥狀緩解。后上述癥狀間斷發作，未正規治療。6+月前無明顯誘因出現上述癥狀加重。入院專科查體：肛門居中，外觀無畸形，肛緣截石位順時針3、8~9、12點位皮贅隆突，色褐，質軟，無觸痛；指檢示：肛管及直腸下段未捫及異常包塊，指套退出無血染。肛門鏡示：齒線上直腸下端粘膜1、3、5、7、9、11點位充血、隆突、肥厚，未見滲血，與對應外痔融合形成混合痔。初步診斷：①中醫診斷：痔病，濕熱下注證；②西醫診斷：混合痔，便秘。
血常規：白細胞8.2×109/L、中性粒細胞計數6.48×1012/L，中性粒細胞百分比79%，紅細胞4.71×1012/L、血紅蛋白157g/L、血小板126×109/L。患者中性偏高，術后予抗感染治療。凝血功能基本正常。肛門鏡示：齒線上直腸下端粘膜1、3、5、7、9、11點位充血、隆突、肥厚，未見滲血，與對應外痔融合形成混合痔。隨機血糖：10.8mmol/L，最終西醫診斷結果為腰椎椎管狹窄椎，管內占位［硬膜外（下）血腫可能性大］，腰椎退行性側突，混合痔，腰椎間盤突出癥，T12椎體陳舊性骨折，左下肢肌間靜脈血栓，結直腸多發性息肉，前列腺增生，便秘。
治療：麻醉和手術方式：硬腰聯合麻醉下直腸粘膜環切術（SPH）、內痔硬化劑注射術。麻醉后，患者取截石位，常規消毒肛周及會陰部皮膚，鋪手術巾，消毒肛管及直腸下段。用圓形肛門鏡擴肛，在其引導下放入并固定三窗透明肛鏡，在半弧形縫扎器引導下用1-0可吸收線在齒線上約2.5 cm截石位順時針1~3、5~7、9~11點位行一圈間斷單荷包縫合，將釘鉆頭放入肛內，置于荷包線上，收緊荷包并結扎，將荷包線牽引出牽引孔打結，旋緊吻合器，擊發，靜待30s，緩慢取出吻合器；3-0慕絲線分別結扎1、3、5、7、9、11點位形成“耳朵”。檢查發現11點位“耳朵”結扎區輕微滲血，予4-0可吸收線縫扎止血。細查無出血后，取出透明肛鏡。分別以小彎鉗夾1、3、5、7、9、11點位內痔痔核，以1∶1消痔靈、利多卡因注射液呈扇形注射至粘膜充盈。
細查無明顯出血后，吲哚美辛呋喃唑酮栓塞肛，殼聚糖凝膠塞肛，凝膠海綿、紫草油紗塞肛，“塔形”紗布加壓固定，取吻合器內組織一枚送病理檢查。術后處理：給予吸氧，心電、血氧監測，靜滴硫酸阿米卡星預防感染及補液支持等治療。患者術后訴腰背部疼痛不適，無頭昏、眼花、胸悶氣緊等不適，按壓麻醉部位疼痛更甚，考慮麻醉操作影響，給予醋氯芬酸腸溶片后疼痛稍緩解。患者左下肢麻木、無力，左下肢肌力1級，考慮其原因是椎管內麻醉后硬膜外血腫，脊神經根損傷，椎間盤突出壓迫脊神經根。
診斷顯示椎管內積氣壓迫神經可能性大，排除了硬膜外血腫的發生。予甘露醇、地塞米松靜滴減輕椎管內壓迫，同時行穿刺抽氣緩解神經根壓迫。在C臂精確定位下，在積氣最明顯區域用5號腰穿針經腰L2~L3椎間隙穿刺到達硬膜外腔，抽出積氣約0.5ml，整個操作過程順利，無進入血管和蛛網膜下腔跡象，患者無特殊不適，退出腰穿針后透明敷貼覆蓋穿刺點，安返病房。囑患者繼續平臥休息。測血壓160/90mmHg，患者無明顯頭暈、頭痛癥狀，予硝苯地平緩釋片10mg口服降壓治療，術后血壓波動在130~170/65~100mmHg，患者既往無高血壓病史，入院測血壓正常，但不排除高血壓病可能，目前給予硝苯地平緩釋片降壓。
腰椎MRI示：①T10~L1節段椎管內背側梭形及線形異常信號，硬膜外（下）血腫可能，建議結合CT檢查。②L2/3、L4/5椎間盤退變，L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤突出（L4/5椎間盤突出為著）并椎管明顯狹窄。③T12椎體陳舊性壓縮。④腰椎骨質增生。⑤腰椎結構不穩，L4椎體I°前滑脫（圖1）。后在全麻下行經后路經后路T10~L1椎板切除、椎管減壓、硬膜外血腫清除、自體骨植骨術，術后轉入ICU繼續治療。
圖1 腰椎MRI矢狀位掃描圖