2.討論
血腫、氣腫和脊髓損傷等是椎管內麻醉的常見并發癥。麻醉術后并發椎管內硬膜外腔血腫，壓迫脊髓是危及患者安全的嚴重并發癥。因此，凡是擬選擇椎管內麻醉方式的，術前需詳細詢問病史，尤其是有無血液系統及抗凝病史，仔細查體，有無脊柱畸形等。研究證實，患者年齡、手術類型、手術時間、是否患感染性疾病、出血量、是否合并糖尿病及是否合并高血壓，是椎管內麻醉嚴重并發癥發生的危險因素。
地塞米松給藥方式、手術類型、出血量、是否合并高血壓，是患者椎管內麻醉術后頭痛發生的獨立危險因素。地塞米松是椎管內麻醉后頭痛的獨立影響因素，且能夠降低椎管內麻醉后頭痛的發生風險。為降低患者椎管內麻醉后頭痛的發生，患者在術前應接受適量地塞米松治療。
與正常人相比，T12椎體陳舊性骨折，腰椎椎管狹窄患者更易發生創傷性脊椎硬膜、外血腫。所以對于術前已確診的強直性脊椎炎患者，最好避免選擇椎管內麻醉。對于硬膜外穿刺置術后突然感腰背部劇痛，要立即查明原因，及時檢查雙下肢運動及感覺功能，盡快對患者進行MRI、CT影像技術檢查。目前硬膜外血腫重要的診斷手段是MRI，MRI對椎管內軟組織辨別性能良好，可清晰顯示硬膜外血腫的部位、范圍大小以及脊髓受壓后的改變，可區別脊髓硬膜外血腫與硬膜外腫瘤、脊髓硬膜下血腫。
急性血腫患者的CT表現為高密度影形狀，而急性病癥患者常常表現為CT影像密度混雜不均。因此，患者接受硬膜外麻醉術后，醫護人員一定要按時定時對患者進行隨訪，對椎管內硬膜外血腫癥狀及時發現診斷并制定治療和預后方案，避免嚴重并發癥的發生如截癱。本例患者在治療過程中左下肢淺感覺減退，考慮發生的可能原因是椎管內麻醉后硬膜外血腫或脊神經根損傷或椎間盤突出壓迫脊神經根。
腰部CT檢測后指示其椎管內積氣壓迫神經可能性大。在積氣最明顯椎間隙穿刺到達硬膜外腔，抽出積氣，患者積氣較前明顯減少。PanniMK等指出硬膜外積氣4~6ml時，未造成明顯的脊髓壓迫征象，而表現為超長感覺和運動阻滯。李熊剛研究顯示，硬膜外腔內的氣體造成高壓環境，致高位脊髓直接受壓，出現外周性呼吸衰竭、脊髓缺血，患者最終搶救無效死亡。
郭圣東等分析了1例患者圍術期椎管內硬膜外血腫發生的原因，排除麻醉操作所引起的原因，并根據其病史及影像學特點，最終一致認為患者為自發性椎管內硬膜外血腫。造成硬膜外血腫的因素很多，大致分為：①內因：有凝血障礙、椎管內血管畸形、高血壓、糖尿病、動脈硬化、門脈高壓、妊娠等；②外因：多由于穿刺針或操作技術不熟練等引起。本例患者雖然出凝血時間正常，但不能排除凝血功能異常或存在其他血液系統疾病的可能性。本例患者排除治療過程中麻醉操作和既往病史的影響，但是患者T12椎體陳舊性骨折治療過程中，硬膜外血腫發生在T10~L1，其可能與T12的病變相關，不排除自發性硬膜外血腫。
椎管及椎體積氣（air bubble，AB）發生在下胸椎及上腰椎的比例較大，我們考慮是臨床上T11、T12和L1、L2椎體OPF發生率較高。可以看出大多數積氣發生在椎管內及骨水泥內（94.7%）。而椎管內積氣又主要分布于椎體后方椎管前側，約占總積氣患者數的一半。本例患者治療過程中椎管內存在少量積氣，醫生囑患者平臥休息，予甘露醇、地塞米松靜滴減輕壓迫，予維生素B1、B12靜滴營養神經。腰椎間盤突出癥（lumbar disc hemiatio）以一類疼痛癥狀的綜合征，由于髓核從破裂的纖維環凸出對神經產生刺激、壓迫所引起。影像學檢查方法是腰椎類疾病診斷和治療的主要方式。本例患者腰椎CT檢查結果顯示，患者存在腰椎間盤突出癥，T12椎體陳舊性骨折，腰椎椎管狹窄和腰椎退行性側突。
患者出現左下肢水腫，MRI檢查確診為左下肢肌間靜脈血栓，考慮患者術后左下肢有靜脈血栓形成，但未完全堵塞血管，椎管內占位［硬膜外（下）］血腫可能性大，建議對患者盡早行椎管內減壓治療。全麻下行經后路經后路T10~L1椎板切除、椎管減壓、硬膜外血腫清除、自體骨植骨術，術后轉入ICU繼續治療。
防治措施：①椎管內麻醉后患者并發癥時間不一，應定時進行隨訪；②硬膜外或靜脈鎮痛會混淆并發癥的發現，因此，一旦發現外周神經學的變化應及時停止止痛，密切觀察患者病癥；③對此并發癥應給予脫水、皮質類、固醇激素及神經營養藥物等綜合治療；在治療過程中可請肛腸科會診協助查看患者病情變化，繼續予預防感染、營養神經、脫水消腫、保護胃黏膜、止咳化痰對癥治療，復查胸腰段MRI檢查；④必要時可行硬膜外腔穿刺抽氣減壓；⑤予以持續心電監護、吸氧及霧化稀釋痰液，靜脈輸液止血、預防感染、減輕脊髓水腫及維持水電解質平衡等治療。⑥患者在治療過程中應適量活動雙下肢，靜脈輸液止血、預防感染等。