患者，女，13歲，身高133 cm，體重27kg，ASA II級。因頭暈不適2周余，診斷為四腦室腫瘤。外院頭顱CT示：四腦室占位，伴腦積水。頭顱增強MRI提示：四腦室-頸4椎管內占位，伴幕上腦積水。患者1周前嘔吐1次，對癥處理后好轉。病程中無四肢乏力、行走不穩，無視力、視野改變等。
收入我院后，查體：雙側瞳孔等大等圓，光敏，眼球運動可，面部感覺對稱，雙耳聽力對稱，四肢肌力肌張力正常，直線行走不穩，閉目難立征（Romberg征）（一），格拉斯昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）15分。術前胸片示雙肺紋理增多；ECG顯示竇性心律不齊；生化檢查均在正常范圍內。患者擬在在全麻下行四腦室^頁4椎管內腫瘤切除術。
患者入手術室后常規監測生命體征：HR106次/分，BP107/71mmHg，SpO2 99%。靜脈給予咪達唑侖1mg、芬太尼0.1mg、丙泊酚4μg/ml（TCI）、羅庫溴銨30mg行麻醉誘導，可視喉鏡下行經鼻插入氣管導管，確定導管深度后固定。然后建立AlneX-line以及導尿。誘導后將患者改為俯臥位，Mayleld頭架固定，并重新確認氣管導管位置。手術切口為后正中入路，上至枕外隆突，下至頸4棘突。常規消毒鋪巾后開始手術。術中以丙泊酚3.5~40μg/ml和瑞芬太尼3~4ng/ml TCI泵注及間斷推注羅庫溴銨維持麻醉，各項生命體征平穩。
當術者分離上頸段近枕骨大孔處腫瘤組織時，枕大池腦脊液突然大量涌出，雙側小腦組織逐漸腫脹變紫。此時，HR由80次/分突然降至32次/分，BP暫無明顯變化。隨后HR快速上升至140次/分，BP也迅速升高至160/90mmHg。立即靜脈給予芬太尼0.1mg、羅庫溴銨5mg加深麻醉，維持丙泊酚耙控濃度在4μg/ml、瑞芬太尼4ng/ml，并靜注艾司洛爾、尼卡地平等血管活性藥物控制血壓和心率。麻醉醫師與術者考慮患者有急性顱內出血的可能，于是緊急關顱，并行頭顱CT檢查結果顯示左側額顳硬膜下急性血腫。
立即行左側額顳開顱血腫清除術，切開硬膜后發現新鮮血腫約60ml，并予以清除，同時在顱底可疑破裂的導靜脈處予以明膠壓迫止血。血腫清除后，患者各項生命體征趨于正常范圍。根據血壓、中心靜脈壓、出血量、尿量和血氣分析結果，給予補液以維持腦灌注。隨后，在俯臥位下再次經原切口開顱，并全部切除椎管內剩余腫瘤組織。手術結束后約15min，患者恢復自主呼吸，雙側瞳孔等大等圓（約3mm）對光反射存在。
復查頭顱CT示：硬膜下血腫已全部清除。患者保留氣管導管返回神經外科監護室。術后隨訪：術后第1天患者出現癲癇大發作，予以丙泊酚鎮靜、哌拉西林抗感染、霧化吸入左乙拉西坦、丙戊酸鈉預防癲癇等對癥支持治療。患者意識狀況逐漸好轉，遵囑活動，但無咳嗽反射，遂于術后第13天行氣管切開。術后第25天拔除外引流后，患者神清，遵囑，自主睜眼，雙側瞳孔等大等圓，光敏，左側眼球外展活動稍受限，四肢活動可。于術后第30天轉院繼續治療。
討論
本例患者的麻醉誘導和維持期生命體征平穩。在腫瘤切除過程中，因腦脊液大量快速流出，而術前受腦積水擠壓大范圍的中心性回縮，致左顱底腦表面貫穿顱骨直接連接板障靜脈、顱內靜脈竇與顱外靜脈的血管導靜脈斷裂，導致急性硬膜下血腫。
第四腦室腫瘤常因阻塞第四腦室或中腦導水管引起梗阻性腦積水，導致后顱窩壓力增高。本例患者術前CT顯示腫瘤占據了整個四腦室且合并明顯的梗阻性腦積水。有效控制顱內壓是整個手術和麻醉期間的關鍵。具體措施包括：（1）術前應用藥物（袢利尿劑、滲透性脫水劑、腎上腺皮質激素等）、腦室-腹腔分流、頭高足低體位等降低顱內壓。（2）麻醉誘導時，應在達到足夠的麻醉深度后進行氣管插管，避免嗆咳引起顱內壓升高。氣管插管時，應避免頸部過度后仰，以防加重后顱窩腫瘤對中樞神經造成的壓迫。（3）術中可通過適當的過度通氣（使PaCO2維持在30~35mmHg），控制液體入量，使用甘露醇、呋塞米、地塞米松，輔助調節體位等措施，控制顱內壓。術中快速釋放腦脊液或切除顱內占位，使顱內壓驟然下降，腦組織迅速塌陷移位，造成大腦皮層導靜脈斷裂，導致硬膜下血腫。對于此類患者的麻醉管理，首先要維持麻醉平穩，適當控制補液避免顱內壓進一步升高；同時密切觀察手術進程，及時與術者溝通。對生命體征的突發劇烈波動，麻醉醫師在做出及時對癥處理的同時，應當積極配合術者查明原因并作出快速判斷，以及時進行硬膜下血腫清除，為患者預后起到積極的作用。