1.病例介紹
患者，女，21歲，身高145cm，體重65kg，因“停經38+6周，不規則腹痛、陰道流水90min”急診入院。診斷：（1）胎膜早破；（2）孕1產0孕38+6周，左枕前位，單活胎；（3）骨盆出口狹窄；（4）妊娠期糖尿病。
產婦要求行剖宮產終止妊娠，擬在腰硬聯合麻醉下行剖宮產術。術前凝血功能、血常規、心電圖未見異常，血糖6.3mmol/L；既往史無特殊，麻醉分級Ⅱ（E）級。患者入室時神志清，因宮縮痛躁動欠配合，行心電監護：心率85次/min、血壓115/80mmHg、血氧飽和度（saturation of pulse oxygen，SpO2）99%、呼吸20次/min。
建立靜脈通路，滴林格氏液500ml。產婦左側臥位，體位擺放欠配合，先后于L2－3、L3－4棘突間隙正路行椎管內穿刺操作，3次均未成功引流到腦脊液，最后于L3－4硬膜外腔置入硬膜外導管，改行硬膜外麻醉。操作完成取平臥位，回抽無血液、腦脊液后，予2%利多卡因3ml試驗劑量推注，觀察5min后無異常，再每隔5min予0.75%羅哌卡因5ml共2次。
測麻醉平面達T10水平，產婦訴下肢有發熱及麻木感，疼痛較入室時明顯減輕。考慮存在胎兒宮內窘迫，即開始手術。切皮時產婦無訴疼痛，進入腹腔后有牽拉痛，約10min取出一輕度窒息男嬰。1minApgar評分6分，予吸痰清理呼吸道、面罩供氧等對癥處理后，5min、10minApgar評分10分。同時，觀察產婦時發現呼之不應，對一般刺激無反應，復測血壓108/70mmHg、心率80次/min、SpO2 96%、呼吸20次/min、竇性心律。
立即呼叫麻醉科主任到場處理，并予高流量面罩給氧，測末梢血糖6.7mmol/L，觀察雙側瞳孔稍大等圓，對光反射存在但不太靈敏，予指壓眶上神經刺激及拍肩呼喚均無明顯反應，無全身抽搐、呼吸道梗阻，硬膜外導管回抽未見有腦脊液和血液。嚴密觀察病情，持續5min左右患者清醒并發出聲音，仍稍顯煩躁，訴手術部位疼痛，無訴頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐、口角歪斜等癥狀。
術后即送CT檢查：雙側額部、縱裂池、鞍上池可見帶狀、結節狀氣體；雙側大腦半球對稱，灰白質對比正常，腦實質未見明顯局灶性密度異常。腦室系統無明顯擴張，中線結構居中，幕下小腦、腦干未見異常。結論：（1）氣顱；（2）腦實質CT平掃未見明顯異常。即返病房予吸氧、營養神經等對癥支持治療。麻醉后訪視患者神清，生命體征、瞳孔情況正常，四肢肌力恢復正常，除了術口疼痛，無其他不適，于第7天出院。
2.討論
2.1氣顱的診斷
氣顱在筆者多年麻醉工作中罕見發生。椎管內麻醉操作導致氣顱發生的病例很少見，操作導致相關“積氣”并發癥和教訓，文獻報道也不多。氣顱視顱內積氣量而癥狀不一，典型的臨床表現為術中突然誘發頭痛、惡心、嘔吐或伴有呼吸抑制，甚至意識障礙、抽搐。本病例無典型顱內高壓癥狀，單憑臨床表現很難與氣顱相聯系。常見考慮為全脊麻、局麻藥中毒等。本例急查了頭顱CT，才發現存在氣顱。因此，值得反思和警醒的是，臨床中因椎管內麻醉操作發生氣顱而出現類似不算嚴重、不典型的實際病例數可能更多，只是對癥處理好轉后沒有常規去做頭顱CT檢查，所以文獻報道也少，需引起注意。
2.2氣顱發生的原因
顱腦是個封閉性腔隙，通常打破其生理屏障才會導致氣顱的發生。椎管內麻醉是有創性操作，穿刺不當會把外界的空氣帶入蛛網膜下腔進而入顱腔。本病例發生的原因很有可能是在患者不太配合的情況下，反復穿刺負壓試驗和多次引流腦脊液不成功的過程中，致使氣體從針管中分次少量進入蛛網膜下腔。
2.3氣顱發生的預防
須做好以下幾點：（1）椎管內穿刺負壓試驗時，應用空氣試驗方法時盡量減少空氣的注入，杜絕氣顱的人為因素，建議采用玻璃管液體試驗方法。（2）穿刺體位擺放盡量取得患者配合，忌隨意性，應規范操作，這有利于提高一次性穿刺成功率和患者舒適感，避免因體動穿破，導致正負壓差使外界空氣進入。（3）當患者配合欠佳或穿刺困難時，忌反復穿刺和粗暴操作，不強求引流到腦脊液做腰硬聯合麻醉。宜從簡行硬膜外麻醉，或請求其他同事來操作。
2.4氣顱的處理
（1）懷疑氣顱時，首先是保證呼吸通暢，予面罩吸氧，避免因抽搐引發二次損傷。（2）手術結束第一時間應進行頭顱CT檢查，明確診斷，避免漏診誤診。（3）治療上視顱內積氣量，予去枕平臥、吸氧、利尿降顱壓、營養神經等對癥支持治療，必要時予高壓氧療。（4）另外，在處置流程上，在出現如本病例這種看似“一過性”不典型氣顱癥狀時，要一邊及時處理一邊請示匯報，不宜瞞報和選擇性上報。把不良事件控制在萌芽階段，最大限度地減少損害，也對提高醫務人員的麻醉安全意識起到警示作用。