病例報告
患者，女，25歲。以“持續性左鼻塞伴流清涕10年，加重伴鼻腔異味感1個月”為主訴于2016年12月1日入院。否認糖尿病、高血壓病史，有鼻外傷史20年。體檢：鼻背部塌陷，鼻梁向左側偏斜(圖1)，左側鼻閾變小，鼻中隔前端向左側呈嵴狀偏曲，中后端向右側呈嵴狀偏曲，左側鼻腔內可見灰白色質硬的異物，大小約2 cm×3 cm，形狀不規則，嵌頓于總鼻道與下鼻道之間，表面附有黏膿性分泌物，右側下鼻甲代償性肥厚。鼻竇CT示(圖2)：左側上頜竇、篩竇內可見軟組織密度影，左側鼻腔內見不規則形高密度影。骨窗觀察：各鼻竇骨壁骨質未見明顯增生、吸收及破壞征象。鼻部變應原檢查示：總IgE > 200，貝、點青、煙曲、狗毛敏感性顯著增加。術前診斷：歪鼻、左鼻腔鼻石、鼻中隔偏曲、慢性鼻一鼻竇炎(不伴鼻息肉)、變應性鼻炎。
圖1 患者術前鼻外形； 圖2 術前鼻竇CT左側上頜竇、篩竇內可見軟組織密度影，左側鼻腔內見不規則形高密度影
入院后完善各種檢查、做好術前準備，于2016年12月5日在全身麻醉下行歪鼻整形術、鼻內鏡下鼻中隔成形術，鼻內鏡下鼻腔鼻石取出術、鼻內鏡下鼻竇手術，術中在鼻小柱前緣行Z型切口，雙側前鼻孔大翼軟骨前做蝶形切口，用眼科剪分離雙側大翼軟骨之間，暴露鼻中隔軟骨前端，向上分離鼻背及大翼軟骨外側腳處皮膚，從鼻中隔軟骨前方向后剝離雙側鼻中隔軟骨膜。保留鼻中隔上方及前方的l cm軟骨，減除張力，切下軟骨備用，并用鼻中隔咬骨鉗咬除偏區之骨質。將鼻骨及上頜骨額突從骨膜下分離。以骨鑿向上鑿斷雙側上頜骨額突根部達鼻根，此時以手法內外結合扶正鼻梁至中線，根據鼻背塌陷范圍及鼻尖高度修剪取出的鼻中隔軟骨，仔細雕琢，用1片軟骨加強鼻背，1片較長軟骨加強鼻小柱 。并用4—0無損傷線縫合固定。確認無活動出血后注射器針頭固定后貫穿縫合鼻小柱處的皮膚及軟骨。用5—0無損傷線對位縫合鼻小柱區切口，用吸引器處理雙側鼻腔，見右側鼻腔通暢，左側鼻腔內異物較大，大小約2 cm×3 cm(圖3)，用咬切鉗將鼻石咬碎，逐一吸出，用生理鹽水沖洗左側術區，切除鉤突，擴大左側上頜竇竇口，左側上頜竇內可見大量膿性分泌物，黏膜肥厚，清理上頜竇腔內膿性分泌物，雙側置入膨脹海綿，鼻背部用膠布固定后，結束手術。術后給予抗炎、消腫、止血、抗過敏對癥治療，術后1周出院，術后1個月復查，患者對鼻外形滿意，雙側鼻腔輕度干燥感，鼻腔通氣良好。體檢：外鼻正常 ，鼻梁較前挺直，鼻背部無塌陷(圖4)，鼻中隔基本居中，雙側鼻腔內可見少量黏性分泌物，左側中鼻道內可見少量血性痂皮，未見鼻石殘留，雙側下鼻甲對黏膜減充血劑反應尚可。
圖3 左側鼻腔鼻石大小約2 cm×3 cm； 圖4 患者術后鼻外形情況
討論
歪鼻的解剖學基礎主要為骨性椎體異常和鼻中隔偏曲畸形，故歪鼻患者一般伴鼻中隔偏曲，為達術后效果，行歪鼻整形術同時行鼻中隔成形術，而此病例考慮患者術中視野問題，歪鼻整形術采用鼻外入路，為了避免術后瘢痕形成而影響美觀，術者采用鼻小柱Z型切口。
鼻石又稱鼻結石，臨床上極為罕見。1654年 Bartholi首次對鼻石癥病理進行描述，至2006年世界關于鼻石的報道約有600余例。鼻石的核心為細小異物，鼻石是由鼻腔分泌物、淚液或炎性滲出物中濃縮分解出的多種無機鹽類逐漸沉積于小異物的表面而形成的。磷酸鈣、碳酸鈣及磷酸鎂等為其主要沉積物組成成分，因所含成分不同，顏色有黃、灰、褐、棕綠色等。鼻石分為真性鼻石與假性鼻石，核心為內源性物質 (碎骨片、血痂、牙齒 )是真性鼻石，核心為外源性物質(花生米，紙屑)是假性鼻石，鼻石多發于下鼻道，亦有報道發生于上頜竇及中鼻道。此患者 由于幼時鼻部外傷史，導致左側鼻腔狹窄，考慮其鼻腔異物的存留，起初異物較小，未感不適，長時間誘發左側鼻石的存在，隨著鼻石的增大，將鼻中隔中后端推向右側，由于鼻石的長期存在，刺激、壓迫鼻腔黏膜產生潰瘍及肉芽，竇口鼻道復合體被阻塞引發左側上頜竇炎癥。鼻石位于左側鼻腔下鼻道底端，因具有典型的鼻石核心，非常罕見。
鼻內鏡檢查可見下鼻道后端一灰白色異物，極易誤診為真菌球，而鼻內鏡下夾持異物，其質地較硬，此時鼻竇CT檢查尤為重要，鼻竇CT可確定其是否為真菌球；亦可清晰反映鼻石的位置、大小、形狀等。CT表現分2種類型：①有核的鼻石核心為低密度影，周圍環繞高密度影，CT值大于1000 HU，形態不一，邊緣毛糙；②有核的鼻石核心長久發生變性，不能發現核心，CT值均為高密度影。此病例中心為低密度影，外周為高密度影，CT值為1700~1800 HU，其為有核鼻石，考慮與其異物為空心物有關。患者否認有鼻腔異物史，考慮患者為年幼時異物進入鼻腔，由于鼻外傷史導致鼻外形受到損傷，引起左側鼻腔狹窄，導致異物存留，長時間形成假性鼻石，鼻石長時間存留在鼻腔內導致患者鼻腔黏膜長時間受刺激，出現鼻塞、流涕、鼻腔異物、流膿涕等癥狀，對患者的生活產生了很大影響。
鼻石的診斷明確后，首選治療方案為手術治療，本例患者由于年幼時曾有鼻外傷史，而導致外鼻形態的改變，引起左側鼻腔狹窄，為達到術后效果，建議同時行歪鼻整形術，此種術式對于擴大左側鼻腔視野及改善術后患者鼻塞癥狀起到了很大作用，并且術后起到外形美觀的效果。而鼻內鏡下鼻石取出術顯示出很大的優越性，包括微創、安全等，術中考慮鼻石較大，將鼻石咬碎分次取出，避免了鼻腔黏膜的再次損傷。
對于本例患者，筆者有以下幾點經驗：① 為了減少誤診率，提倡精準醫療，對于可疑鼻石患者不應單憑鼻內鏡顯示結果而盲目下診斷，應結合鼻竇CT結果綜合考慮；②對于較大鼻石存留的患者，最好不要將其完整取出，應分次取出，以免引起鼻腔黏膜的不必要損傷；③對于伴鼻中隔偏曲或歪鼻的患者，為盡量改善患側鼻腔功能，應同時行鼻中隔成形術及歪鼻整形術；④ 由于鼻石可引發鼻竇炎癥，為達術后效果，必要時行鼻竇開放術 。