患者，女，53歲，體重61公斤，入院診斷為左腎腫物性質待查，擬在全麻下行腹腔鏡下左腎部分切除術。患者既往無聲音嘶啞，無咽喉部不適，無胸悶憋氣。甲頦間距6 cm，Mallampati分級Ⅲ級，麻醉前評估存在喉鏡暴露困難，擬用視可尼喉鏡行明視插管。
患者入手術室時HR78次/分，BP130/75 mmHg，SPO2 97%，RR20次/分。右上肢建立靜脈通道，左橈動脈穿刺并置管。面罩吸氧2 L/min，采用靜脈快誘導：咪達唑侖4 mg、芬太尼0.1 mg、丙泊酚80 mg、順式阿曲庫銨20 mg。患者自主呼吸消失后手控通氣，潮氣量480 ml，頻率20次/分，SPO2 100%，氣道壓力14～18 cm H2O，血流動力學穩定。鎮靜和肌松滿意后，擬行氣管插管（ID7.0）。將視可尼喉鏡置入口腔后，見會厭處一巨大腫物，將聲門口從左側大部分堵塞。腫物大小約3 cm×2.5 cm×2 cm，充血呈紅色，性質不明。
在做好氣管切開準備后用纖支鏡繞過腫物進行插管，鏡頭前端接觸腫物后有少量出血。和上級醫師及頭頸外科醫師溝通后，判斷插管可能會引起腫物出血或脫落堵塞氣道。考慮到手術為擇期手術且麻醉風險較大，與家屬溝通后決定暫停麻醉和手術。退出視可尼，行面罩手控通氣。給予納洛酮0.3 mg、新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg、地塞米松10 mg，并密切監測患者的生命體征。
給藥后15 min后患者自主呼吸開始恢復，20 min后患者清醒，自主呼吸完全恢復，肌力Ⅴ級。觀察30 min后患者生命體征平穩，送回病房。回病房后給予吸氧，心電監護及全麻術后護理。術后第二日，患者行鼻咽喉鏡檢查：左側會厭舌面見腫物隆起，表面不平，因腫物遮擋無法觀察聲門情況，腫物質脆，活檢四塊送病理檢查。
診斷提示：會厭腫物。病理結果提示：黏膜下淋巴組織增生。頭頸外科會診后建議氣管切開后行經頸會厭腫物切除術。兩周后，患者在我院氣管切開后全麻下行經頸會厭腫物切除術，過程順利，預后好。一個月后患者在我院于全麻下行腹腔鏡下左腎部分切除術，預后好，于10天后出院。
討論
本例患者術前無聲嘶、無咽喉部不適、無呼吸困難。術前未引起重視，導致麻醉誘導后才發現會厭腫物遮擋聲門，增大了麻醉過程中腫物破裂或出血引起氣道梗阻的風險。考慮到插管會引起腫物脫落或出血，停止手術后復蘇并送回病房，給患者及家屬帶來了精神和經濟的負擔。舌根、會厭及相鄰組織出現淋巴組織增生時患者通常表現為咽部有異物感，干咳、聲嘶、胸悶憋氣等表現。但該患者術前主訴無特殊，這就增大了診斷的難度。
對于此類病人，我們建議術前行鼻咽喉鏡檢查，插管利用可視設備進行引導，避免因盲探對聲門及其周圍造成損傷。本例患者采用視可尼插管，可以清晰地觀察到聲門周圍的情況。避免了因普通喉鏡暴露或者盲探插管造成的腫物破裂出血堵塞氣道的發生。視可尼喉鏡（Shikani Optical Stylet，SOS）是一種半硬式高分辨率光學纖維氣管插管內窺鏡，可提供即時可視的口腔和氣道解剖成像，且成像清晰便于操作。適用于聲門高的患者、頸椎活動受限的患者、殘齒的患者、張口受限的患者、肥胖的患者、會厭肥大、增生等喉結結構異常的患者等。
視可尼喉鏡的可塑型鏡桿能夠讓鏡頭能更好地指向聲門；對患者口腔及氣道的損傷小且血流動力學穩定；在插管成功率和插管時間上有明顯優勢，聯合纖支鏡使用是我們解決困難氣管插管的常用方法。