氣管狹窄切除重建聯合胸腔鏡下肺葉切除術麻醉處理病例報告
1 病例資料
1.1 一般資料
男，46歲，因“頭部外傷術后1年，反復呼吸困難半年，再發加重1月”入院。患者1年前頭部外傷行手術治療，術后反復發作癲癇，規律口服卡馬西平治療，并多次行氣管球囊擴張術，近來癲癇控制尚可。
體查：左前額見陳舊性手術瘢痕；氣管居中，頸部可見氣管切開陳舊性瘢痕。輔查：胸片提示：左下肺炎；頸部CT：氣管上段狹窄（頸椎6～胸椎1水平），最狹窄處位于頸7/胸1水平，約5mm×8mm，氣管上段狹窄并周圍軟組織增厚；胸部CT：左肺下葉支氣管擴張并感染，余檢查無特殊。
術前診斷：（1）氣道瘢痕狹窄；（2）左下肺支管擴張并感染。擬施手術：氣道狹窄切除重建＋胸腔鏡下左下肺葉切除術。
1.2 方法
（1）麻醉醫師術前參與病房的術前討論，并與手術醫生擬定麻醉方案。方案一：在備好體外循環的情況下，先行經口插入Univent管或經氣管切開插入雙腔管行雙肺隔離完成經胸腔鏡下左肺葉切除術，再行氣管重建術；如方案一失敗，則先在體外循環下行氣管重建術，經氣管切開輔助插入雙腔管，肝素中和后，再行胸腔鏡下左肺葉切除術。術前認真做好麻醉訪視，與患者做好良好溝通，并囑患者口服抗癲癇藥至術日晨。
（2）麻醉前準備：常規麻醉機、監護儀以及各種麻醉藥品。因術中會更換導管，故需準備無菌螺紋管；根據病人氣道狹窄程度準備3.5～6.5號普通氣管導管和加強鋼絲管、Univent管以及喉鏡、纖支鏡、雙腔管、體外循環機。
入室后面罩吸氧，監測心電圖、脈搏血氧飽和度、血壓等，開放外周靜脈輸液。患者可以平臥，估計無明顯呼吸困難，故予以丙泊酚4～12mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）鎮靜鎮痛，密切觀察患者的呼吸情況。
在局麻下進行左橈動脈和右頸內靜脈穿刺置管、測壓；考慮患者癲癇病史，故誘導采用咪達唑侖0.1mg/kg、芬太尼2μg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg進行誘導，麻醉師先經口插入Univent管于氣管狹窄處上方，在纖支鏡的引導下，試圖幾次將阻塞器放入左主支氣管，但均失敗，順利插入6.5號氣管導管在狹窄上方通氣，手術醫師切開氣管狹窄處，輔助麻醉醫師將經口插入的右側雙腔管通過狹窄處，并送至遠端支氣管，雙腔管成功插入，確認雙腔管位置并進行切口簡單縫合，在單肺通氣胸腔鏡下行左下肺葉切除術。
待肺部手術完成，術者配合麻醉醫生退出雙腔管，并重新插入新的無菌加強鋼絲氣管導管，待病變氣管切除對端吻合（氣道重建）后，將無菌加強鋼絲氣管導管更換為氣管切開套管。術中間斷追加維庫溴銨，采用靜吸復合的方式（靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼和吸入低濃度異氟醚）維持麻醉，監測常規項目（心電圖（ECG）、IBP、中心靜脈壓（CVP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）），必要時監測動脈血氣，并維持循環、呼吸功能穩定、酸堿、電解質平衡。
術畢輔助術者將患者頭部前傾，頦－胸位縫線固定。手術過程順利，術后患者未清醒，且無自主呼吸，于輔助呼吸保持前傾頦－胸位送回病房ICU。術后患者住院38d，平穩出院，預后良好。
2 討論
氣管重建術麻醉的關鍵是要保持氣道有適當的通暢和保證氣管病變切除及重建過程中的肺通氣和氣體交換。術前需根據病人的病情如氣管狹窄的程度充分估計氣管插管的難易程度，認真作好麻醉計劃以及緊急預案措施，并準備好相應的氣管插管特殊設備及特殊設計的氣管內導管。徐美英等認為的對狹窄部位氣管直徑＞5mm、面罩輔助呼吸能保證通氣的患者，在麻醉誘導時即應用肌肉松弛藥，氣管導管插在腫瘤或狹窄部位以上；對狹窄部位氣管直徑＜5mm，外徑3mm纖維支氣管鏡能通過狹窄處的患者，可以保留自主呼吸下，用氣管鏡引導，插入5或6號氣管導管并通過狹窄部位；對狹窄部位氣管直徑＜5mm，外徑3mm纖維支氣管鏡不能通過狹窄處的患者，局麻下先行股動、靜脈插管（股動脈供血、右心房引流）建立體外循環后再實施全麻誘導氣管插管，開胸后術野建立氣道后停止體外循環。
該病例氣管狹窄部位在氣管上段，位于頸椎6至胸椎1水平，最狹窄處為頸7/胸1水平，約5mm×8mm，且面罩輔助呼吸能保證通氣，故在誘導時使用了肌松藥，將6.5號氣管導管插在了狹窄部位以上，并在有效輔助通氣下進行了氣管狹窄部位的切開，輔助經口插入的雙腔氣管導管插管到位，所采用的麻醉原則與徐美英等認為的原則一致。氣管疾病的常見病因包括先天性畸形、腫物、創傷和感染，以上病因多會導致氣管腔縮小，引發進行性加重的氣道梗阻（表現為呼吸困難）。氣管手術患者大部分氣管狹窄程度不重，多數可通過謹慎的麻醉技術操作和與手術醫生的密切配合使患者安全度過圍手術期。