患兒，男，7月齡，7.3kg，ASAⅡ級。因“發現右面部腫物并右上唇、右口角開裂7月余”入院。術前診斷：（1）右側面部腫物待查，（2）右側唇裂Ⅱ度，（3）右側面橫裂，（4）右硬腭裂伴牙槽突裂。擬在全麻下行“右側面部腫物探查摘除術+右側唇裂整復術+右側面橫裂整復術”。
入室后予七氟醚和丙泊酚麻醉誘導。使用普通喉鏡暴露聲門，選擇ID3.5mm鋼絲氣管導管插管，發現過聲門后不能再置入，換用ID3.0mm普通氣管導管仍不能置入，考慮聲門下氣管狹窄。與主刀醫師和家屬商議后，決定喚醒患兒，暫緩手術，讓患兒進一步完善呼吸道相關檢查再行手術。行電子氣管鏡檢查顯示：氣管狹窄（狹窄部位位于聲門下3～4 cm）。胸部CT提示：氣管頸下端管腔不均勻變窄，最窄處管徑約0.3 cm，累及長度約1.2 cm。
麻醉科醫師評估認為，患兒存在氣管狹窄，如果全麻只能選擇ID2.5mm氣管導管，能否成功插入未能確定，即使順利插入，偏小的氣管導管插管易引起通氣不足，甚至痰堵無法通氣，風險較大。該手術為擇期手術，建議待患兒氣管發育，狹窄改善后再行手術，與手術醫師和家屬溝通后同意該方案。
患兒滿2周歲再次入院，體重11.0kg。患兒平時活動無明顯氣促、喘憋等癥狀。入院后行電子氣管鏡檢查顯示：聲門下腔呈類圓形狹窄，狹窄段長約3 cm。胸部CT平掃+支氣管三維重建顯示：氣管頸下段輕度狹窄，最窄處管徑約0.4 cm，累及長度1.2 cm。診斷同前，擬全麻下行原手術方案治療。術前充分評估后決定實施氣管插管全麻。患兒入室后常規麻醉誘導。選擇ID3.5mm鋼絲氣管導管，在可視喉鏡引導下順利置入，置入深度14 cm，套囊充氣至20 cmH2O。術中維持氣道壓18～25 cmH2O，PETCO235～45mmHg。
手術歷時165min，患兒恢復自主呼吸后拔除氣管導管。術后訪視無氣管插管相關并發癥。術后隨訪2年未發現活動后氣促、喘憋和呼吸困難等癥狀。
討論
目前，患兒困難氣道管理仍然存在著很多風險和并發癥，對麻醉科醫師極富挑戰性。有文獻報道，困難氣道患兒嘗試兩次以上直接喉鏡暴露與插管失敗率和嚴重并發癥發生率增加密切相關。
本例患兒在第一次未預料到氣管插管困難時嘗試了兩次直接喉鏡暴露下氣管插管失敗，預測患兒存在聲門下氣管狹窄，果斷放棄手術，保證了患兒安全。這一正確處理說明在患兒氣道管理過程中，及時識別和宣布氣道處理遇到的困難或失敗至關重要。在緊急情況下應權衡利弊，避免盲目插管導致“既不能插管也不能氧合”緊急氣道的發生。先天性氣管狹窄的治療方式根據氣管狹窄類型和臨床癥狀輕重度分為保守治療和手術治療。該患兒無氣管狹窄癥狀，可以選擇保守治療。隨著年齡的增長，狹窄的氣管逐漸增寬，9～10歲后接近同齡兒童。
先天性唇裂患兒提倡盡早手術治療，但是該患兒存在氣管狹窄，若選擇氣管插管全麻手術，如上述風險較大;若采用喉罩全麻下手術，喉罩常被插至不理想位置，而且手術區域位于頭面部，喉罩容易移位，均可導致嚴重的氣道并發癥。所以，該患兒2歲后再行面部畸形整復術。由此可見，對氣管狹窄患兒行非氣道手術前要準確了解氣管狹窄的部位和程度，結合臨床癥狀以及手術部位、大小和時間等情況，選擇最適宜的手術時機和最佳的麻醉方式。
氣管導管前端反復摩擦氣管壁、球囊張力過高和長時間留置氣管導管等都有可能加重患兒術后氣管狹窄。所以本例患兒在氣道管理過程中盡量避免諸多不利因素，術后隨訪2年未發現氣管狹窄加重的癥狀。
本例成功之處：（1）首次手術及時識別了患兒聲門下存在氣管狹窄。嘗試兩次氣管插管失敗后果斷放棄手術，保證了患兒安全和避免氣管狹窄加重的風險。（2）第二次手術麻醉前再次評估氣道，完善相關檢查，如電子氣管鏡和胸部CT檢查，充分了解和評估了患兒氣道情況。（3）影像學檢查可能會高估氣道狹窄的程度，所以本例患兒第二次手術選擇了外徑大于氣管最窄處直徑的氣管導管（內徑=3.5mm，外徑=5.3mm），并能成功插入，既滿足了手術需求也保證了通氣需要。（4）盡量縮短留置氣管導管時間，如控制手術時間、術后拔除氣管導管，避免加重氣管狹窄。（5）患兒延期至2周歲后再行手術，既保證了患兒安全，又不延誤手術。