2．4 術后病理 所有患者術中切除標本均送石蠟 病理切片，6 例( BE 2 例，UE 4 例) 加做免疫組化，病 理檢查均證實為 UTE，典型表現為膀胱肌壁纖維肌 肉組織中( BE) 或輸尿管肌壁纖維肌肉組織中( UE) 可見子宮內膜腺體及間質，免 疫 組 化 顯 示 EＲ + ( 100%，6 /6) 、PＲ + ( 100%，6 /6) 、CD10 + ( 100%， 6 /6) 、CK7+( 100%，5 /5) 、PAX8 +( 80%，4 /5) 、GATA-3 + ( 60%，3 /5 ) 、p53 + ( 50%，1 /2 ) 、Ki-67 + ( 100%，2 /2) ( 圖 1) 。
2．5 隨訪 15 例患者均獲得隨訪，隨訪率 100%，平均 隨訪時間( 7．9±6．3) 年( 1～19．4 年) ，5 例患者術后輔以 3 ～6 針 GnＲH-a 治療( BE 4 例，UE 1 例) 。所有患者術 后電話隨訪癥狀均消失，無泌尿道癥狀。6 例患者術后 復查時行婦科彩超檢查，其中 1 例 BE 患者術后 30 個 月婦科 B 超提示卵巢 EMs 復發; 1 例 UE 術后兩月后行 泌尿系彩超檢查，提示腎積水明顯好轉，未見復發; 4 例 術后監測 CA125 指標，均未見升高。2 例術后有生育計 劃，1 例通過體外受精-胚胎移植成功懷孕并足月剖宮 產分娩，1 例因術中同時行子宮肌瘤剝除術，術后嚴格避孕至今 1 年余。
3 討 論
3．1 UTE 發病機制 UTE 的發病機制尚未明確，傳統 上主要有經血逆流學說，子宮內膜細胞經淋巴、血行轉 移及體腔上皮化生 3 種觀點: ( 1) 經血逆流是指具有生 長功能的子宮內膜組織隨月經血流經輸卵管進入腹腔， 然后種植于膀胱、輸尿管表面分別形成 BE 和 UE; ( 2) 血液淋巴轉移學說是指子宮內膜碎片通過破損的子宮 內膜血管進入血液或淋巴循環中，從而播散至膀胱、輸 尿管等遠處組織器官［1］; ( 3) 體腔上皮化生學說則認為 UTE 是苗勒管殘跡化生的結果［2］。多項臨床研究提 示，UTE 的發生還與宮腔操作及盆腔手術史導致的醫 源性播散有關［3］。此外，Marcellin 等［4］認為，BE 的發 生與子宮腺肌癥密切相關，膀胱子宮內膜異位癥結節為 子宮的肌腺組織向外生長并侵犯膀胱組織而形成。本 研究 15 例患者中有 13 例既往存在宮/盆腔手術史( 86． 67%，13/15) ，其中以剖宮產史( 66．67%，9/15) 居多，6 例 同時合并卵巢 EMs( 40%，6/15) ，而且 BE 患者中有4 例 ( 50%，4/8) 合并子宮腺肌癥，具有 UTE 發生的病理生 理學基礎。
3．2 UTE 臨床特點 EMs 累及泌尿道較少見，其中以 BE 及 UE 居多。該病多見于 30～40 歲育齡期女性，在 絕經后婦女中鮮有發生。UTE 的臨床癥狀與病變部 位、大小等因素相關。BE 好發于膀胱后壁和頂部，常為 單個病灶由外向內侵犯膀胱肌層。臨床癥狀常表現為 周期性的血尿或膀胱刺激癥狀，也可僅表現為下腹不 適。若病變位于輸尿管開口附近則可導致腎盂積水，表 現為患側腰腹疼痛［5］。UE 好發于下段輸尿管，以左側 輸尿管單側受累居多，累及雙側者約占 10% ～20%［6］。 UE 往往臨床表現不明顯，根據病灶是否侵犯輸尿管壁 尿道上皮和黏膜下層可分為內生型 UE 及外生型 UE。 由于缺乏特異性臨床表現，診斷及治療不及時常導致輸 尿管擴張及腎積水，進而引起腎實質破壞和漸進性腎功 能損害。本文 15 例 UTE 患者大多為育齡期女性，BE 患者以盆腔疼痛及膀胱刺激多見，病變主要位于膀胱后 壁，UE 患者近半數無明顯自覺癥狀，病變多位于下段 輸尿管，這與文獻報道一致。本研究中 UE 患者多為右 側輸卵管單側受累，這與文獻報道的 UE 主要為左側單 側受累有分歧，考慮可能與本文納入樣本量有限所致。
3．3 UTE 影像表現 影像學檢查在 UTE 的診斷及術 前評估上具有重要作用。泌尿系超聲檢查可發現膀胱 內占位性病變，初步了解腫塊大小和位置，因其經濟、便 捷常作為篩查的首選［7］。泌尿系 CT 及盆腔 MＲI 可更 清楚顯示病灶范圍及盆腔粘連情況，比超聲檢查更為可 靠［8］，應作為術前常規檢查手段。術前存在腎積水者 可加做腎動態顯像檢查［9］，以明確腎功能情況。膀胱 鏡和輸尿管鏡檢可直視下觀察病變情況并取活檢以明 確診斷［10］。本研究 15 例患者中有 12 例術前行泌尿系 影像學檢查，術前影像學提示UTE 存在率達50%; 10 例 行膀胱鏡/輸尿管鏡檢查，術前診斷 UTE 率達 80%。因 此影像學檢查初步考慮 UTE 時，建議應聯合膀胱鏡/輸 尿管鏡檢查，以提高術前診斷率。
3．4 UTE 治療 目前國內外尚無 UTE 統一治療標準， 內分泌治療能使異位內膜組織萎縮。研究報道，對于近 期有生育計劃的女性，可嘗試單純藥物治療。目前有關 單純藥物治療 UTE 的報道十分少見。Fedele 等［11］在 一項前瞻對照研究中發現6 個月GnＲH-a( n=5) 或口服 避孕藥( n=5) 均可顯著改善 BE 患者癥狀，5 例口服避 孕藥 BE 患者 6 個月后膀胱鏡復查提示膀胱子宮內膜 異位癥結節較前明顯縮小，另 5 例皮下注射 GnＲH-a 治 療的 BE 患者 6 個月后膀胱鏡復查提示膀胱子宮內膜 異位癥結節幾乎完全消失。Vilos 等［12］根據臨床經驗 建議，對于 UE 患者手術禁忌或難以實施時，達那唑或 GnＲH-a 可作為 EMs 相關輸尿管梗阻的有效長期治療 方法。但對于纖維組織造成的梗阻，單純藥物治療無法 解除［13］，且藥物治療 EMs 停藥后易復發。因此，絕大 多數學者主張對 UTE 行手術治療，而藥物治療多用于 圍手術期的輔助性治療或術后減少復發。手術治療以 病灶和全子宮雙卵巢切除最為徹底，但不適用于中青年 或有生育要求的婦女，若同時合并卵巢 EMs 或子宮腺 肌癥，常需結合患者的年齡及生育要求決定子宮及卵巢 的手術范圍。對于 BE 患者的病灶切除，臨床主要采用 膀胱部分切除術，術中應注意病灶與輸尿管開口的解剖 關系: 若病灶邊緣距輸尿管開口小于 1cm 應行膀胱輸 尿管再植術; 若病灶邊緣距輸尿管開口 1～2cm，則應術 前或術中放置 D-J 管，防止術后輸尿管開口處狹窄［14］。 UE 患者常見的手術方式包括輸尿管粘連松解術、輸尿 管狹窄段切除+端端吻合術、狹窄段切除輸尿管膀胱再 植術以及患側腎及輸尿管切除術。粘連松解術多適用 于外生型 UE，據文獻報道有效率可達 87%［15］。對于內 生型 UE 或尿路梗阻嚴重的外生型 UE，則需切除病變 的輸尿管，然后根據病變的位置和范圍選擇輸尿管端端 吻合術或輸尿管膀胱再植術，必要時行管狀膀胱瓣輸尿 管吻合術。若患者腎功能已嚴重受損尤其梗阻嚴重且 腎功能持續惡化或尿路上皮癌不易區分時，須同時行患 側腎切除術及輸尿管全長切除術［16］。Ｒafique 等［17］研 究認為，EMs 本身會增加 0．2% ～2%術中輸尿管損傷概 率，此外術中還會出現熱相關造成的盆腔器官不同程度 的損傷和缺血［18］。本研究 8 例 BE 患者中 1 例行膀胱 鏡下膀胱病損電切術，5 例行開腹膀胱部分切除術，2 例 行腹腔鏡下膀胱結節切除術，術中探查病灶邊緣均遠離 輸尿管開口，均未放置 D-J 管，術后無輸尿管開口梗阻。 8 例 BE 患者年齡 34～46 歲，均未絕經，1 例因同時合并 卵巢 EMs 及子宮腺肌癥術中行全子宮切除術+卵巢 EMs 剝除術; 2 例合并卵巢EMs 患者術中行患側卵巢囊 腫剝除術; 3 例合并子宮腺肌癥，其中 2 例術中同時行 全子宮切除術，1 例既往因子宮腺肌癥已行全子宮切除 術。7 例 UE 患者術前影像學均提示病變上方存在泌尿道梗阻，術中發現病變均為內生型 UE，4 例累及下段 輸尿管者行輸尿管部分切除+輸尿管膀胱再植術，2 例 累及中段輸尿管者行輸尿管部分切除+輸尿管端端吻 合術，1 例術前腎動態顯像提示患腎無功能者行右腎、 右輸尿管全長切除術。UE 患者年齡 38～54 歲，均未絕 經，3 例合并卵巢 EMs 患者術中行患側卵巢囊腫剝除 術。7 例 UE 中僅1 例合并子宮腺肌癥患者術中同時行 全子宮切除術，其余 6 例均保留子宮。我們建議 UTE 術前應進行完善的泌尿道影像學及功能學檢測，對病變 部位、病變是否引起泌尿道梗阻有充分了解，術中注意 探查病變具體部位及類型，根據患者的年齡、生育要求 以及是否合并生殖道內異癥個體化決定子宮及卵巢手 術范圍，從而制定并實施合理的手術方案。
3．5 UTE 術后管理 國內外指南及文獻建議，EMs 術 后藥物治療及長期管理可有效減少術后復發［19－20］。 meta 分析證據表明，內異癥保守手術后GnＲH-a 的長程 ( 6 個月) 治療比短程用藥( 3 個月) 更能顯著降低復發 的風險［21］，同時成本效益分析也顯示，6 個月 GnＲH-a 治療對于預防復發具有較好的成本效益比［22］。趙路陽 等［23］報道 UTE 術后聯合 GnＲH-a 藥物治療是有效、合 理的治療方案［23－24］。本文中僅 5 例患者術后聯合短期 GnＲH-a 藥物治療( 均為合并卵巢 EMs 或子宮腺肌癥患 者) ，15 例患者術后均無 UTE 復發，與 UTE 病灶切除徹 底相關。術后僅1 例BE 患者B 超提示卵巢EMs 復發， 可能與該患者卵巢 EMs 手術方案有關。本研究資料提 示，對于 UTE，手術徹底性是預防復發的重要因素，若同 時合并卵巢 EMs 或子宮腺肌癥，可術后 GnＲH-a 治療， 避免生殖道 EMs 復發或進展。
綜上所述，UTE 是一種少見病，臨床表現多樣、病 程隱匿，臨床診斷應循序漸進，避免漏診。影像學檢查 在術前診斷中起著重要作用，初步診斷考慮 UTE 時建 議術前行泌尿系 CT 或盆腔 MＲI 及膀胱鏡/輸尿管鏡檢 查。手術為首選治療方式且臨床效果好，術中注意防止 輸尿管損傷，盡量切盡病灶，若同時合并卵巢或盆腔 EMs 或子宮腺肌癥者，術后個體化輔助 GnＲH-a 治療， 減少內異癥的復發。
參考文獻略。