流式細胞儀在白血病診斷的應用

　　 一、 流式細胞儀在白血病免疫分型診斷的概述

　　 近年來白血病的免疫分型已成為診斷血液惡性腫瘤不可缺少的重要標準之一。早年曾用過的熒光顯微鏡或APAAP方法基本被廢棄。國際上公認的通用的方法是流式細胞術（FCM）。流式細胞術白血病免疫分型是利用熒光素標記的單克隆抗體（McAb）作分子探針，多參數分析白血病細胞的細胞膜和細胞漿或細胞核的免疫表型，由此了解被測白血病細胞所屬細胞系列及其分化程度。

　　 1. 流式細胞儀診斷白血病的依據

　　 （1）FCM能快速，多參數，客觀的定性又定量測定細胞膜、漿、核的抗原表達

　　 （2）至今尚未發現白血病的特異抗原。

　　 （3）能用正常血細胞的單抗來進行免疫分型是基于白血病形成的分化阻斷學說。即白血病細胞基因異常，分化受阻于某階段形成不同亞型的白血病。這群細胞充盈于骨髓。正常血細胞從多能干細胞分化、發育、成熟為功能細胞的過程中，細胞膜、細胞漿或胞核抗原的出現、表達增多與減少甚至消失與血細胞的分化發育階段密切相關，而且表現出與細胞系列及其分化程度相關的特異性。因此，這些抗原的表達與否可作為鑒別和分類血細胞的基礎。白血病是造血系統的惡性腫瘤，在形態上變化雖相當大，但仍能表達正常血細胞所具有的抗原，因而仍可依據其抗原的表達譜對白血病進行免疫分型。

　　 2. 流式細胞儀診斷白血病的意義

　　 （1）骨髓血細胞是形態學分型的基礎，FCM白血病免疫分型是對形態學分型的重要補充和進一步深化，國際白血病MIC分型協作組認為免疫分型對每一例急性白血病都是必不可少的，對下列情況意義更大：①用形態學、細胞化學染色不能肯定細胞來源的白血病。②形態學為急性淋巴細胞白血病（ALL）或急性未分化白血病（AUL）但缺乏特異性淋巴細胞系列抗原標記。③混合性白血病。④部分髓系白血病。目前，免疫分型對粒細胞和單核細胞白血病的鑒別尚有一定困難。⑤慢性淋巴細胞白血病。⑥微小殘留白血病。

　　 （2）臨床預測；可根據抗原的表達情況預測病情的預后：如白血病患者有CD7+與CD34+共表達，預后不好。

　　 （3）疾病監測：可監測病程的發展，療效，可進行微小殘留白血病的檢測。

　　 二、免疫分型常用的免疫標志及其意義

　　 1.白血病系列分化抗原

　　 T淋巴細胞白血病：CD3、CD5、CD7。

　　 B淋巴細胞白血病：CD10、CD19、CD22。

　　 NK淋巴細胞白血病：CD16、CD56、CD57。

　　 髓系白血病：CD13、CD14、CD33、MPO（髓過氧化物酶）。

　　 紅白血病：GlyA（血型糖蛋白A）。

　　 巨核細胞白血病：CD41、CD42、CD61。

　　 2.白血病系列非特異性抗原

　　 CD34、HLA－DR為早期細胞抗原，無系列特異性，可與CD38聯合運用于免疫分型。一般而言，干/祖細胞CD34＋、HLA－DR＋、CD38－，原始細胞CD34＋、HLA－DR＋、CD38＋，而幼稚細胞（如早幼粒細胞）CD34－、HLA－DR－、CD38＋。

　　 3.白血病分化階段抗原

　　 T細胞抗原CD4、CD8。

　　 B細胞抗原：CD10、Cyμ（胞漿μ鏈）、SmIg（表面膜免疫球蛋白）、CD38和CyIg（胞漿免疫球蛋白）、CD11C。

　　 4.白細胞共同抗原

　　 CD45為白細胞共同抗原，其表達量在淋巴細胞最高，單核細胞，成熟粒細胞，早期造血細胞（blasts）依次減弱。紅細胞（中，晚幼紅細胞，成熟紅細胞）不表達CD45。用SSC/CD45 PerCP雙參數分析可十分容易鑒別骨髓和血液中的原始或成熟細胞。用兩個系列或階段特異性McAb加CD45進行三色免疫熒光染色，經FSC、SSC、McAbl-FITC、McAb2-PE、CD45 PerCP五參數分析，可特異地分析原幼白血病細胞的免疫表型而不受成熟細胞的干擾。

　　 三、白血病及淋巴瘤免疫分型

　　 1.AML

　　 MO：有低的SSC和FSC。在CD45－SSC圖上出現在淋巴細胞位置上，至少表達一個特異性標志如CD13或CD116，但MPO比CD13與CD33更靈敏。一般淋系標志陰性，但也可表達CD7或CD4。一般HLA－DR、CD34陽性，有些研究表明CD7與CD34共表達在AML且預后差。

　　 M1：流式上M1與M0相似不易區分，M1一般CD13＋、CD33＋、HLA－DR－，但CD34表達少于M0，可能表達部分CD15。

　　 M2：M0與M1的主要區別是成熟度增加，blasts減少，CD15較M1較顯著，CD34弱于M1，CD13有時表達強于CD33，多數病例HLA－DR（-）。CD45－SSC圖顯示從髓系blast區至成熟骨髓細胞區的連續細胞帶，CD45－SSC圖有助于確定blasts比例。

　　 M3：高顆粒性，具較高的SSC，但CD45較成熟C少，多數情況HLA－DR（-）或表達減少，CD34少于M2、一般CD13弱（＋），可有CD2表達。

　　 M4與M5：兩型表型相似，但M4較M5表達更多的CD34（＋），較之M0、M1，M4與M5有更大的FSS和SSC，CD45－SSC圖上，成熟C出現在單核區，重要的表型為CD13、CD33、HLA－DR、CD14和CD15，CD33可表達強于CD13，CD33（＋）、CD13（－）、CD34（－）很可能為M5，但只出現在少數病人中，部分M5可見CD56（＋）。

　　 M6：M6較少見且特征不明顯，一般HLA－DR，CD34、CD13、CD33陽性，CD45－SSC圖顯示主要為紅系成份。

　　 M7：巨核細胞白血病，在AML中少于1％。一般CD61（GpⅢa）和/或CD41（GpⅡb-Ⅲa）陽性，而注意由于血小板粘附在blasts上造成的假陽性，可以用流式雙色分析在EDTA存在下，測GpⅡb/Ⅲa與CD34以減少激活血小板的粘附。

　　 2.ALL：

　　 ALL是兒童中最常見的惡性腫瘤，約占全部腫瘤的25％，在成人，ALL約占急性白血病的25％，我們將ALL分為B祖細胞型，CD10＋或CD10－，前B細胞型，B細胞型，T細胞型。

　　 B祖細胞型ALL：

　　 在幼兒約占ALL的65％～70％，青少年為55％～60％，成人為50％。在兒童，約90％病例CD10＋，在幼兒只有少于50％病例CD10＋，blasts一般FSC、SSC很少，是FAB標準的L1或L2，一般TdT（+）HLA-DR（+），CD19（+），此型又分為2個亞型，CD10＋和CD10－，前者預后好，多數病例CD24＋，CD34＋，CD20表達隨成熟度增加而增加，B祖細胞被定義為sIg-。

　　 前B細胞型ALL：

　　 此亞型約占兒童ALL的25％，細胞一般為CD19＋，CD24，HLA－DR＋，胞漿CD22＋，CD10＋，TdT隨CD20變化，CD34多為陰性，前B亞型被認為比B祖型預后更差，這與t（1；19）出現相關并由此產生E2A－PBX1融合蛋白，它的表型為CD19＋、CD10＋、CD9＋，不同程度CD20表達，CD34－，確認此表型有助于診斷基因上不確定的病例。

　　 B細胞型ALL：

　　 成熟B細胞型ALL約占ALL2％～5％，B細胞型ALL較之B祖細胞型ALL有更大的FSC和SSC，在CD45－SSC圖上出現在淋巴和單核細胞區域，即FAB標準的L3，表型為CD19、CD20、CD22、CD24且sIg（多數為IGM）多數病例CD10＋。但成熟抗原及sIg使之區別于更早的B系ALL，極少數成熟B細胞ALL無FAB－L3形態。

　　 T－ALL：多數病例有大的FSC、SSC，在CD45－SSC圖上可能出現在淋系未成熟細胞和髓系未成熟細胞或單核細胞區，多數表現為胸腺亞型，最常見亞型為皮質晚期表達，CD1、CD2、CD5、CD7、CD4/ CD8雙陽與極少膜表面CD3、TdT多為陽性。另一常見亞型為皮質早期表達CD2、CD5、CD7、TdT強表達。髓質期亞型表達CD2、CD5、CD7、與CD3＋CD4＋/CD3+CD8+,很少見TdT表達。前T細胞亞型，表達CD7胞漿CD3＋且無其它T細胞抗原，T細胞腫瘤的特征是喪失T細胞抗原而表現出其它異常抗原組合。

　　 雜合型白血病：

　　 隨著流式技術的廣泛應用，我們發現許多病例并不能嚴格劃分為淋系或髓系，真正的雙表型病人多為t（9；22）或（11q23），現在雜合型的誤診率很高。最常導致誤診的原因是在分析中未能排除非白細胞，過度強調弱的非特異性結合，忽略了某些抗體缺乏系特異性，最重要的系特異性抗原在B系、T系、髓系分別為CD22、CD3和MPO。

　　 3.CML：

　　 由于慢性期顯著的細胞分化，在CD45－SSC圖上除了髓系細胞占主導外，只顯示一個正常骨髓像，CML可確診，CML起病與發展相對緩慢，慢性期的持續1年左右最終發展為加速期和急變期。流式細胞技術對急變期亞型的診斷具有極高價值。直接影響到治療效果。

　　 急變期CML主要表現為髓系，偶為淋系，髓性急變可表現出多種形態包括未分化細胞。淋性急變具典型形態特征，為CD10＋B祖細胞ALL極少有T細胞型ALL。

　　 4.CLL：

　　 CLL細胞主要為較正常淋巴細胞稍大的小淋巴細胞。免疫分型主要為：SIgM、SIgD弱表達，B系抗原為CD19、CD20、CD43、CD79a與CD5共表達，CD23表達使得CLL區別于帽細胞淋巴癌MU，即（CLL：CD23＋，MCL：CD23－），CD10－、CD23－、CD11c和CD25、CD20常弱表達，盡管CLL起病慢，但CLL病人的生存率變化很大，有染色體異常的病預后不良，最常見的三聯體trisony12、14q、13q、11q，免疫表型上沒有特異的變化而免疫表型的變化并不是提示染色體異常。最近，有研究表明，三聯體trisony12與SIg、CD20表達量高度相關，與CD23－相關 與FMC7相關。

　　 B型前淋巴細胞白血病（B－DLL）較CLL更為嚴重，流式細胞技術在區分B－DLL和CLL上發揮很大作用，B－DLL多為CD5－，CD22＋，表達更強的sig。

　　 MU病人平均生存率不超過5年，與CLL在形態上很難區分，與CLL相似有CD5＋B祖細胞，但Sig表達強于CLL，且CD22－。

　　 另一與CLL難于區分的是FCC，細胞為強Sig、CD5－、CD10＋、CD23＋，具B系表型：對于診斷為CLL，CD5、FMC7、CD22與SIg，CD20異常強表表達的病例我們要考慮是否為DLL、MCC或CLL的亞型（trisomy12）因為它們危險性更大。