??肺栓塞是由內源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環和右心功能障礙的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是肺栓塞的最常見類型，由來自靜脈系統（又以下肢的深靜脈血栓形成最為常見）或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所 致，以肺循環和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現，占急性肺栓塞的絕大多數，通常所稱的急性肺栓塞即為PTE。深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合 并癥。PTE和DVT合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE），兩者具有相同的易患因素，是同一疾病病程中兩個不同階段的臨床表現[1－3]。
??急性肺栓塞導致肺動脈或其分支管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血液動力學和氣體交換障礙。急性肺栓塞的臨床表現差異很大，從血流動力學不穩 定到輕度呼吸困難甚至無明顯癥狀，從影像學上偶然發現或在對意外死亡患者的尸檢中發現。急性肺栓塞最常見的癥狀是呼吸困難（80％）、胸痛（52％），有 9％~35％的患者以暈厥發病。新近研究顯示，在因暈厥而第一次住院的患者中，有14.4％~17.3％的患者最終診斷為肺栓塞。值得注意的是，國內肺栓 塞多由單一科室接診，涉及學科單一，經導管介入治療、外科取栓等高級治療的比例較低，很多患者并未得到最佳治療。有鑒于此，本章將梳理近年肺栓塞救治理念 的變化，并探討心血管醫師在肺栓塞多學科救治中的作用。
一、最新流行病學數據顯示我國肺栓塞防控現狀嚴峻
??VTE和急性肺栓塞發病率呈現顯著的上升趨勢。流行病學資料表明，VTE年發病率為100~200/10萬人[4,5]，全世界大約1000萬例 VTE；美國VTE的發病率約為1.17/1000人年，每年約有35萬例VTE發生；在歐盟6個主要國家，癥狀性VTE發生例數每年＞100萬[5]。 2019年發表于Chest的我國肺栓塞與肺血管病防治協作組的最新數據顯示，基于90家綜合性三級甲等醫院住院患者資料及2010年我國人口普查數據獲 得的VTE人群患病率從2007年的3.2/10萬人上升到2016年17.5/10萬人，肺栓塞人群患病率從2007年的1.2/10萬人上升至 2016年的7.1/10萬人；住院患者中VTE的比例從2.9‰升至15.8‰，急性肺栓塞的比例從1.1‰升至6.3‰[6]。
??急性肺栓塞是常見的三大致死性心血管疾病之一。新近國際注冊登記研究顯示，其7天全因死亡率為1.9％~2.9％，30天全因病死率為 4.9％~6.6％[7]。我國肺栓塞與肺血管病防治協作組的最新數據表明，VTE住院期間病死率從2007年的4.7％下降為2016年的2.1％，急 性肺栓塞住院期間病死率從2007年的8.5％下降為2016年的3.9％[6]。
二、新型治療手段有望改善肺栓塞救治效果
??對于中高危肺栓塞患者，系統溶栓是各級醫院首先考慮的再灌注治療手段，其可迅速溶解血栓，恢復肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓，顯著降低 病死率和復發率。急性肺栓塞溶栓既往推薦100mg rt－PA溶栓方案。國內學者進行的多中心RCT顯示，50mg rt－PA溶栓方案與100mg溶栓方案相比臨床療效相同，而出血發生率顯著降低[8]。有鑒于此，rt－PA半量溶栓方案與尿激酶、重組鏈激酶方案均同 等被我國指南推薦用于急性肺栓塞患者溶栓治療。需要注意的是，系統溶栓存在較高的大出血或顱內出血風險，對于溶栓禁忌或溶栓失敗患者應該及時選擇其他的再 灌注治療手段。
??近年來，介入治療和外科手術取栓為中高危肺栓塞的急診處理提供了新的治療選擇。介入治療與藥物聯合治療策略通過局部溶栓、碎栓或血栓切除，可快速清除 肺動脈主干或分支阻塞性血栓，促進右心室功能恢復，改善癥狀和生存率（表1）[9]。但是介入治療技術要求較高且操作具有一定并發癥，因此急性高危肺栓塞 或伴臨床惡化的中危肺栓塞，若有肺動脈主干或主要分支血栓，并存在高出血風險或溶栓禁忌，或經溶栓或積極的內科治療無效，在具備介入專業技術和條件的情況 下，可行經皮導管介入治療，但對低危肺栓塞不建議導管介入治療。考慮到急性心肌梗死和腦卒中均經歷了溶栓時代向介入時代的成功轉變，有理由對急性肺栓塞的 介入治療前景保持樂觀。
表1?不同治療方式的特點比較
三、肺栓塞救治團隊（PERT）建設和運行顯著提升肺栓塞診療質量
??在世界范圍內，肺栓塞長期被臨床醫生誤認為少見病或罕見病，以至于多數患者未能得到及時診斷和有效救治。此外，對于每一例中高危肺栓塞患者，由于不同 專科醫師臨床決策不同，多數患者并未得到最佳治療。由于肺栓塞的早期救治可涉及的學科專業較多，亟需多學科團隊在第一時間做出正確評估和治療決策。
??PERT是肺栓塞救治團隊（Pulmonary Embolism Response Team）的簡稱。2012年，麻省總醫院建立了全球第一支多學科參加的肺栓塞救治團隊，為病情復雜的急性肺栓塞患者提供快速而且個體化的特殊診療，該團 隊包括呼吸危重癥醫學、急診醫學、心血管內科、放射介入科、血液內科、血管外科、心胸外科等專家組成。PERT小組成員負責及時地評估每個病例、檢查患 者，根據現有檢查結果，決定進行下一步檢查或治療方案，然后就最佳治療方案達成一致。但是，PERT團隊的價值并不止于急診肺栓塞的快速救治，尚包含患者 的住院治療、出院后隨訪的全面管理以及患者數據收集、分析及團隊分享等科研與教育內容。
??通過PERT團隊建設，美國諸多臨床醫學中心的急性肺栓塞救治質量得到了極大的提升和改善。近期Rosovsky等分析了PERT成立前（2006 年~2012年）、后（2012年~2016年）麻省總醫院急性肺栓塞的救治情況[10]。研究發現，PERT成立前后患者人口學特征相似，但成立后低危 肺栓塞患者比例顯著低于成立前（37％ vs. 19％），中危患者顯著高于成立前（32％ vs. 49％）；PERT成立后更多的患者接受了導管介入治療（14％ vs. 1％）或任何高階治療（介入或外科治療）(19％ vs. 9％),且并未增加出血并發癥和死亡。事實上，來自包括克利夫蘭診所、貝以迪醫院等醫院的數據均證實PERT團隊的運行顯著改善了中高危肺栓塞患者的救治 質量和效果。
??2015年，美國學者Kenneth Rosenfield發起成立全美肺栓塞救治團隊聯盟（PERT Consortium），旨在指導PERT團隊的建設與發展，提高嚴重肺栓塞的診斷與治療水平。目前，全球已有歐美、亞洲和非洲100余家醫學中心加入該 聯盟，其影響力越來越大。最近，美國PERT聯盟發布了《急性肺栓塞的診斷、治療與隨訪：PERT聯盟實踐共識》[11]，這是聯盟成立以來發布的首個肺 栓塞多學科救治指南，旨在為真實世界肺栓塞的管理提供基于循證證據、實踐以及跨學科和跨機構專家建議的推薦。指南指出，不同的醫院PERT架構可能存在較 大差異，可能包含心外科、心臟影像、心血管介入科、普通心內科、急診醫學、重癥醫學、血液科、臨床藥學、呼吸科、影像診斷科和影像介入科、血管外科和血管 內科等科室，也可能只有其中的數個科室，其具體建設應視醫院實際而定。PERT的啟動通常有指定的電話號碼，該號碼能隨時聯系對疑診患者進行初始快速評估 的臨床醫師。如初始評估后決定仍不明確或為了方便實時討論以形成共識，即可由PERT組長立即召集所有PERT成員進行視頻或網絡會議，達成共識迅速告知 臨床醫生（圖1）。而在急性肺栓塞患者的治療上，指南通過流程圖形式明確指出了介入和外科治療的時機與地位，易于指導臨床實踐。
四、因地制宜開展PERT團隊建設，發揮心血管醫師在肺栓塞多學科救治中的作用
??在我國，肺栓塞的治療一直以來是臨床工作的難點。2017年7月，在國際肺栓塞救治團隊聯盟的指導下，亞洲第一支專注肺栓塞多學科聯合救治的PERT 團隊在北京安貞醫院成立，并設立了流程組、臨床組、技術組、科研組和聯絡組等多個工作組。同年10月，北京安貞醫院牽頭成立了中國肺栓塞救治團隊 （PERT）聯盟，由此開啟了我國急性肺栓塞多學科團隊救治的新模式。
??2019年9月，由中華醫學會心血管病學分會（CSC）肺血管病學組和中國PERT聯盟發起，我們牽頭開展了一項國家多中心橫斷面研究，旨在調查目前 我國肺栓塞多學科團隊救治能力。研究包括7個地區（華北、東北、華東、華中、華南、西南、西北），每個行政區域根據經濟水平分為4個等級（低收入、中低收 入、中高收入、高收入），每個收入水平抽取2~3家醫院，最終23個省市45家醫院入選，95.6％為三甲醫院。調查信息包括醫院和醫生信息、肺栓塞救治 科室信息、肺栓塞診斷和危險分層及治療、肺栓塞隨訪、肺栓塞住院患者信息（2018.1－2018.12）以及PERT救治信息。
??調查結果顯示，只有約1/4的醫院具有完整功能的PERT團隊，不同PERT團隊具有不同的流程和管理方式。在PERT團隊里，具備心臟科、急診醫學 科和肺血管/重癥醫學科的比例最高，而介入心臟科僅占50％，心臟外科僅占1/3。PERT啟動科室也主要為心臟科、急診醫學科和肺血管/重癥醫學科，啟 動指征為高危和中高危肺栓塞，主要依托電話和微信啟動。僅有不到50％的醫院具備質控流程，常規肺栓塞數據錄入醫院僅占約1/3。此外，數據顯示，年住院 肺栓塞患者中位數為75例，平均住院時長為10.4天；基于20家醫院數據，整體肺栓塞住院死亡率為2.54％。以上研究提示，與傳統觀點認為呼吸科為肺 栓塞主要就診科室不同，心臟科在肺栓塞多學科救治中比例更高。另外，介入心臟科也可以在肺栓塞高級治療中發揮更大優勢。然而，目前我國肺栓塞救治仍為單一 學科“串聯”模式，多學科團隊救治參與度較低，肺栓塞高級治療（如介入和外科治療）的比例仍較低，肺栓塞救治形式仍較為嚴峻。因此，心血管醫師包括介入醫 師應在肺栓塞PERT團隊救治中發揮更大作用。
??總之，亟需通過PERT成員認證、醫生和患者教育、高級治療理念的普及、新器械研發和引進以及國際合作，進一步在全國推廣肺栓塞團隊救治理念，將肺栓 塞救治模式由單一學科的“串聯”模式改為多學科“并聯”模式，并充分發揮心血管醫師在PERT團隊中的作用。相信隨著更多的醫院、更多的科室主動參與到 PERT團隊、PERT聯盟的建設及日常活動，必將改善急性肺栓塞的救治效率、水平和效果。