1.一般資料
男，53歲，因“上腹部持續疼痛1月”于2020-02就診于我院，病人上腹部疼痛，呈持續性脹痛，活動后、進食后、平臥時疼痛加重，夜間疼痛明顯。采取屈膝俯臥位疼痛可稍緩解。完善相關檢查診斷為“胰腺惡性腫瘤（T2N0M1IV期）肝繼發惡性腫瘤癌性疼痛”。
經多學科討論后制訂化療及鎮痛方案，2020-02-07、2020-03-04、2020-03-12行3周期化療，治療方案：吉西他濱1.6g靜脈點滴d1，d8+注射用紫杉醇200mg靜脈點滴d1、d8、d15。
鎮痛方案為：口服鹽酸羥考酮緩釋片20mg，每12h一次，效果尚可，NRS評分7～2分，無爆發痛。2020-04因腹部疼痛加重收住我院，CT提示：“胰腺癌化療后，胰頭腫物較前增大；腹腔及腹膜后多發淋巴結、肝內多發轉移瘤”。
療效評價：PD，III度骨髓抑制。調整化療方案為：口服替吉奧膠囊50mg，每日2次，并給予升白細胞、血小板對癥治療。會診后因病人病情發展、疼痛加重，NRS評分7分，調整鎮痛方案為：鹽酸羥考酮緩釋片40mg，每12h一次，效果尚可，爆發痛平均0～1次/天，NRS評分7～3分。
2020-06-02再次因“上腹部持續疼痛5月余伴右肩部、右側腕關節間斷疼痛1周”入院。腹部疼痛性質仍為持續性脹痛，伴右肩部、右側腕關節放射性點狀疼痛，為針刺樣，有右上肢尺側麻木感，發作時間不定，為非事件性發作。口服鹽酸羥考酮緩釋片40mg，每12h一次，效果欠佳，疼痛影響夜間睡眠，飲食欠佳，小便無異常、大便成形稍干燥，每日1次，伴有焦慮、情緒低落。給予口服鹽酸嗎啡片10mg，每日2～4次解救爆發痛，NRS評分8分。
2.入院查體
精神欠佳、憂慮表情。KPS評分60分、NRS評分8分。腹部凹陷、對稱，觸及壓痛部位：中上腹。肝區未及叩擊痛，腸鳴音4次/分。右側肩背部未見皮疹、瘀斑、瘀點，肩胛部、脊柱四肢未見畸形，右肩部、右上肢無紅腫及肌肉萎縮，右側肩峰部壓痛（+），右上肢外展受限。
3.疼痛評估
病人診斷明確，經臨床多學科討論：確定腹部疼痛為腫瘤腫塊壓迫、臟器包膜緊張牽拉所致的癌性內臟痛，右肩部疼痛為腫瘤侵犯所致骨髓腔內壓力變化、骨膜受刺激所產生的骨轉移性癌痛，右側腕關節放射性點狀針刺樣疼痛，右上肢尺側麻木，與神經走行相關，考慮為腫瘤壓迫神經根所致的神經病理性疼痛。
4.臨床診斷
①胰腺惡性腫瘤（T2N0M1IV期）肝繼發惡性腫瘤骨繼發惡性腫瘤；②癌性疼痛。
5.鎮痛治療
根據《NCCN成人癌痛指南》和《難治性癌痛專家共識》等，針對腹部疼痛建議病人行“腹腔神經叢阻滯術”，病人拒絕介入治療。經多學科討論，采用氫嗎啡酮自控鎮痛（patient controlled analgesia,PCA）靜脈泵鎮痛對癥治療：初始氫嗎啡酮劑量為每日8mg，背景量為0.6ml/h，PCA量為0.3ml，鎖定時間始終為15min。
3h后，NRS平均評分5分，病人按壓PCA泵6次，疼痛時仍有強迫性俯臥位，調整氫嗎啡酮：背景量0.8ml/h，PCA量0.4ml。24h后，NRS評分4分，共按壓PCA泵12次，調整氫嗎啡酮：背景量0.9ml/h，PCA量0.4ml。48h后，NRS評分2分，按壓PCA泵14次，調整氫嗎啡酮：背景量1ml/h，PCA量0.5ml。72h后NRS平均評分1分，無爆發痛。鎮痛治療第1天，該病人出現惡心、嘔吐，嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，無便秘、頭痛、皮膚瘙癢、煩躁、多汗等不良反應。給予多拉司瓊注射液止吐治療后癥狀緩解。
針對病人骨繼發惡性腫瘤及神經病理性疼痛，給予唑來膦酸4mg抑制因破骨活性增加而導致的骨吸收，同時給予普瑞巴林膠囊75mg，每日2次鎮痛對癥治療，用藥3天后，病人疼痛明顯緩解，無明顯頭暈、嗜睡等不良反應。針對病人大便干燥，給予乳果糖口服液10ml，每日3次對癥治療。
針對病人出現的焦慮、情緒低落等心理癥狀，請我院心理醫學科會診后給予富馬酸喹硫平片1片，睡前口服，并予以心理疏導及溝通，改善病人心理狀態及睡眠。2020-06-07調整最終鎮痛治療方案為：口服鹽酸羥考酮緩釋片90mg，每12h一次，持續鎮痛治療，并繼續口服普瑞巴林膠囊75mg，每日2次。用藥24h后疼痛評估：NRS評分平均2分，24h爆發痛0次。經治療后病人疼痛較入院前明顯緩解，睡眠及精神狀態有改善。出院隨訪：出院1周、2周、1月后電話隨訪：病人規律鎮痛治療，NRS評分2分，24h平均爆發痛0～1次。