病例女，43歲，以“體檢發現肝臟腫物約2周”為主訴入院。超聲檢查：肝實質回聲不均，內可見多發小高回聲，無聲暈，未見血流信號。肝右后葉可見混合性回聲，范圍約15.3cm×15.9cm×14.0cm，以高回聲為主，未見明顯無回聲，形態欠規則，邊界欠清晰，與周邊肝臟組織分界欠清晰，無明顯外凸感，其內可見點狀血流，可測及動脈頻譜，肝中靜脈及肝右靜脈受壓變細，肝總動脈顯示，結合病史疑診斷為肝臟實質占位性病變及血管瘤（圖1，2）。
圖1常規超聲呈混合回聲，以高回聲為主。圖2彩色多普勒見點條樣血流，測及動脈頻譜。
入院后完善腹部增強MRI檢查：肝臟右葉體積增大，見較大混雜稍長等T1等T2信號影，病變信號不均，見條片狀長T2信號影，大小約18.3cm×13.9cm×22.2cm，增強掃描呈明顯不均勻強化，考慮為肝癌（圖3）。
圖3增強MRI示腫瘤呈明顯不均勻強化。
轉肝酶、甲胎蛋白等檢驗指標未見明顯異常，體格檢查：未觸及肝、脾腫大及叩擊痛等陽性體征。病來無明顯腹脹、腹痛，惡心、嘔吐，發熱等癥狀，既往無糖尿病、肝炎、外傷及手術等病史及無服用避孕藥史。
患者擇期行右半肝切除術，術中見腫瘤較大，大小約22cm×16cm×12cm，包膜完整，表面可見粗大曲張靜脈，質地均勻，切面廣泛灰黃灰紅質軟，局部呈多結節狀，與周圍組織無粘連，未見明顯腹水及轉移灶。送檢標本鏡下所見：異型細胞排列成小腺腔樣，可見擴張的毛細膽管，另見大小不等血管腔，部分管腔內充以紅細胞，肝脂肪變性；免疫組化：Arginase-1（-），GPC-3（-），CEA（-），Hepatocyte（+），CD10（-），CD34（血管+），Ki-67（<5%+），CK18（+），CK19（-）。病理及免疫組化診斷意見為：肝腺瘤（Hepatocellular adenomas，HCA）伴海綿狀血管瘤，伴肝脂肪變性（圖4）。
圖4病理圖：HE見擴張毛細膽管及血管。
討論
HCA又稱肝細胞腺瘤，是一種少見的良性腫瘤，病理學上主要是由肝細胞及少量的Kupffer細胞組成，HCA不含膽管結構，其內可發生脂肪變性、壞死以及出血，可有包膜或假包膜，其血供豐富，有惡變傾向，通常發生于無肝硬化背景的肝臟。一般多無明顯腹部癥狀及體征，大者可有腹部不適感。
HCA存在炎癥型HCA、肝細胞核因子1α失活型HCA、β-連環蛋白激活型HCA、未分類HCA四種分型，HCA多見于中青年女性，肝右葉單發病變多見，肝腺瘤是一種激素依賴性的結節性疾病。HCA超聲表現呈多樣性且無明顯特異性，可能與其病理類型有關，但其通常表現為右葉單發不均質低回聲腫物，邊界及形態均尚規整，包膜明顯。MRI因HCA常合并不同時期出血及壞死，典型T1WI常表現為等或稍高信號，T2WI常表現為以稍高信號為主的混雜信號。
本病為女性，且無服用避孕藥史，腫瘤體積較大，較少見，超聲及MRI均誤診為肝癌，一種原因可能是HCA與海綿狀血管瘤的并發存在，使腫瘤整體血供較少，腫瘤體積較大使其包膜界限不清晰，另外一種原因是脂肪變性，使腫瘤的內部回聲及信號發生改變而缺乏特異性，同時結合無雌激素依賴史，誤診為肝癌，亦有文獻報道HCA需與肝癌鑒別。
本病例主要需要與富血供的含脂肪的腫瘤鑒別，如肝細胞癌，通常其多有肝炎及肝硬化背景，且甲胎蛋白多明顯升高，超聲表現多為不均質低回聲，形態及邊界不規整、血流豐富的腫塊，影像學增強表現常為“快進快出”。HCA的治療因體積較大者存在出血風險且存在惡變可能，治療方式通常為手術，因相關文獻未報道過HCA與血管瘤并存的病例，其病理機制仍需進一步探討，因其影像學表現多樣，故其確診仍需病理及免疫組化。