病歷資料
患者男，47歲，因“高血糖伴頭暈乏力”入院，既往糖尿病">2型糖尿病病史1年半，在外院予以胰島素泵降血糖，血糖平穩后出院，改為二甲雙胍0.5g，bid，瑞格列奈1mg tid。有高血壓病史3年，無糖尿病家族史。血壓 165/118 mmHg；身高 1.82 m，體重 115 kg，BMI 34.72 kg/m2；空腹血糖 9.81 mmol/L，餐后2小時血糖 11.3 mmol/L，HbA1C 8.1 %；甘油三酯 1.46 mmol/L，HDL-C 1.29 mmol/L，LDL-C 3.88 mmol/L；尿素氮5.52 mmol/L，肌酐 88.4 μmol/L。甲狀腺功能正常，同型半胱氨酸17.7μmol/l；凝血功能示纖維蛋白原4.13g/L，24h尿蛋白正常。
上腹B超：膽囊炎，膽結石，右腎囊腫；
心電圖：竇緩，P-R高限，QⅢ異常；
頸動脈彩超明顯異常。
入院后予以胰島素泵強化治療，血糖平穩后，艾塞那肽10ug/d+二甲雙胍治療。患者治療5個月，一直有輕度惡心，厭油膩表現，尚能耐受，空腹血糖在7mmol左右，餐后2h血糖5～6mmol/l，體重下降約5kg。
核心討論問題：
1．該患者目前空腹血糖偏高，如何進一步優化治療方案？
2.GLP-1受體激動劑對哪些糖尿病患者效果更好？
3.利拉魯肽與艾塞那肽有何區別？
專家在線點評概述：
1.患者中年男性，發現高血糖2年，伴有明確高血壓，肥胖，115公斤，BMI將近35 kg/m2，HbA1c 8.1%，診斷T2DM沒有問題。在治療上以二甲雙胍作為基礎藥物治療沒問題，聯合艾塞那肽餐后血糖控制不錯，空腹血糖偏高，減輕體重明顯，但胃腸道反應一直明顯。艾塞那肽是短效制劑，需要一天注射兩次，可換為長效制劑利拉魯肽，一天注射一次。利拉魯肽的劑量為1.2mg/d，相當于艾塞那肽20ug/d的治療效果。建議患者使用利拉魯肽劑量在1.2mg~1.8mg/天，會有更好的效果。在對照研究中，艾塞那肽的胃腸道反應比利拉魯肽略多，換成利拉魯肽治療，胃腸道反應可減輕，空腹血糖能降低，糖化血紅蛋白也可以進一步優化。
2.新診斷、肥胖、通過生活方式干預和口服降糖藥（如二甲雙胍）治療不能有效控制體重、改善代謝指標的2型糖尿病患者，使用GLP-1受體激動劑效果不錯，且早期使用可早期獲益。利拉魯肽使用2年以上的患者，糖化血紅蛋白控制、體重、血壓效果均可維持。另外，國外已有研究應用利拉魯肽治療單純性肥胖患者，每天用量可達3.0mg。如果該患者經濟條件好，可以長期注射利拉魯肽，體重能從115公斤降到90公斤，對患者也是一種鼓舞，同時可以明顯改善血壓。
3.利拉魯肽是人GLP-1類似物，同源性高，有97%，作用時間長，一天只需注射一次；艾塞那肽是動物巨蜥唾液中提取的蛋白肽類，可以和人體內的GLP-1受體結合，同源性低，只有50%，作用時間短，一天需注射兩次。很多研究顯示，利拉魯肽不管是單藥還是與其他口服降糖藥聯合使用效果都是不錯的。