氣道管理一直是臨床麻醉醫生關注的熱點，隨著氣道管理工具的日益豐富，尤其是可視化技術在氣管管理工具中的引入，麻醉醫生在困難氣道的管理方法上有了更多的選擇。清醒鎮靜表面麻醉的氣道建立方式，是臨床上最常用的方法，該方法主張保留自主呼吸的清醒氣管插管，在安全上具有其獨特的優勢。近年來，隨著科技的進步，可視化技術在臨床麻醉中的應用越來越廣泛。
對于困難氣道程度較低的患者，越來越多的麻醉醫生傾向于全麻常規誘導后的多種可視化插管設備聯合的氣管插管技術。現將我院應用可視軟性喉鏡與可視喉鏡的聯合插管技術為1例困難插管患者成功實施了氣管插管報道如下。
1.患者資料
患者，女，19歲，身高161 cm，體質量42kg，因右面頸部、口腔多發脈管畸形擬在全麻下行右面頸部、口腔多發脈管畸形探查切除術，局部組織瓣轉移修復術，右舌病變硬化治療術。術前檢查：X線胸片、血常規、肝腎功能、電解質及其他實驗室檢查均未見異常；心電圖提示竇性心動過速113次/min，頜面部彩超提示：右頜下、口底部網狀結構腫物，多考慮脈管畸形（腫物范圍約22mm×60mm×60mm，外形不規則，邊界欠清，內為中等及無回聲，分布不均成網狀，腫物內可見少許血流信號）；既往無系統疾病史及家族遺傳史。患者張口度約3 cm，馬氏氣道分級Ⅲ級，自述睡眠有輕微打鼾但未有睡眠憋醒癥狀。
術前氣道評估：患者不存在通氣困難，可能存在氣管插管困難，擬采取全麻常規誘導后的可視喉鏡（UE-VL300M，浙江優億醫療器械有限公司，中國）、可視軟性喉鏡（UE-TIC-SD-Ⅱ，浙江優億醫療器械有限公司，中國）或二者的聯合插管方案。
患者入室后常規監測生命體征：血壓（BP）137/78mmHg，心率（HR）105次/min，脈搏血氧飽和度（SpO2）99%，體溫36.7℃。麻醉誘導前先給予5min的100%濃度的氧氣吸入，給氧去氮后靜脈依次注射：咪達唑侖2mg、芬太尼0．15mg、丙泊酚90mg、羅庫溴銨30mg，待睫毛反射消失后，開始面罩通氣。面罩通氣時，雙側胸廓起伏良好，呼吸末二氧化碳分壓波形連續且規整，氣道壓正常，無通氣時漏氣發生。
面罩通氣3min后開始可視插管設備輔助下的氣管插管。可視喉鏡置入口腔后，整個可視喉鏡視野被未預料的腫物完全充填（圖1A所示），無法窺視到喉部解剖結構，手術醫生、麻醉醫生及頜面部B超，術前均未評估到位于喉部的腫物。
2.氣道管理方案
麻醉醫生在發現患者咽喉部巨大腫物后，沒有立即進行下一步插管操作或盲目地采取氣管切開，而是繼續維持面罩通氣，呼叫困難氣道小組，共同討論制定后續的氣道管理計劃。由于觀察到腫物邊界尚規則且不易破潰，聲門及會厭結構預計在腫物后方，決定采取可視喉鏡充分上提下頜，使腫物最大限度遠離咽后壁，可視軟性喉鏡從腫物與咽后壁的縫隙通過找尋聲門的插管方案（圖1B、C）。當可視軟性喉鏡自腫物下邊緣順滑通過后，聲門即清晰出現在可視軟性喉鏡的視野中，遂將可視軟性喉鏡順利置入聲門后完成氣管導管的引導插入操作（圖1D－F）。
術中，麻醉維持采取七氟醚和瑞芬太尼的靜吸復合麻醉方式；術畢，由于手術方案仍按術前既定計劃治療，未對聲門前腫物進行干預治療，且患者平時睡眠能夠耐受腫物既有形態，待患者滿足氣管導管拔除條件后拔除氣管導管，拔管后患者未出現氣道梗阻情況。
3.討論
困難氣道是麻醉醫生在臨床工作中常遇到的問題，處理不當隨時可能演變為不能通氣和不能插管的緊急氣道，危及患者的生命。既往困難氣道病例的研究，多屬于喉鏡暴露視野范圍受限或能夠窺視聲門卻無法將氣管導管插入氣管內的病例，但本例全麻常規誘導后出現喉部結構被腫瘤阻隔而完全無法窺視的情況臨床較為罕見。本例患者麻醉前氣道評估存在失誤，對于面頸部的脈管畸形或腫瘤占位，除進行頜面部彩超檢查外，還應進行頭頸部CT、磁共振或電子鼻咽喉鏡檢查，以便對患者氣道進行更為準確地評估。該患者腫物病變范圍較大且位于頜下，可能累及咽喉部，在頜面部影像學檢查不充分的情況下，清醒鎮靜表面麻醉下的氣管插管應作為首選的氣道管理方案。
麻醉誘導前，考慮到患者平時睡眠后的通氣情況尚可，預計麻醉誘導后無面罩通氣困難，為避免清醒氣管插管可能帶來的不適，擬定了快速誘導后的3種插管方案（可視喉鏡插管、可視軟性喉鏡插管及二者的聯合插管方案）。可視喉鏡置入后，咽喉部出現的巨大腫物是始料未及的，環甲膜切開術或氣管切開術是必備的困難氣道應急處理預案。鑒于多種可視化插管設備聯合應用的優勢及我們在臨床上對可視喉鏡與可視軟性喉鏡聯合技術的熟練應用，在保障有效通氣的前提下，我們選擇可視軟性喉鏡與可視喉鏡的聯合氣管插管方案，并順利地完成了氣管插管。
可視喉鏡是目前臨床上使用最為廣泛的可視化插管設備，在使用過程中，也會遇到無法窺視聲門或能夠窺視到聲門卻無法將氣管導管順利插入聲門的情況，主要與普通插管導絲的在插管過程中不能靈活改變其前進方向及弧度有關。因此，采用可視軟性喉鏡與可視喉鏡的聯合插管方案，可為困難氣道的處理提供更廣闊的思路。
使用可視軟性喉鏡用于全麻常規誘導后的困難氣管插管時，也會遇到聲門暴露受阻的臨床情況，主要與麻醉誘導藥物顯效后，舌肌及咽喉部其他肌肉或組織的松弛塌陷使咽喉腔的空間變狹小有關。可視軟性喉鏡及纖維支氣管鏡也存在其固有的缺點：鏡體前方需要咽部的充分暴露和干燥，學習曲線長，操作難度相對其他工具大。對困難插管患者反復氣管插管，可能會導致面罩通氣困難，增加肺誤吸風險。此時，麻醉醫生應考慮到可視喉鏡與可視軟性喉鏡的聯合插管方案，利用可視喉鏡使后墜的舌體或咽喉部的異常組織或腫瘤充分上移，為可視軟性喉鏡進入聲門提供充分的咽部空間。
Airtraq是臨床上廣泛應用的一種可視喉鏡。Nishikawa等曾進行了一項關于纖維支氣管鏡輔助Airtraq氣管插管的模擬人研究。該研究表明Airtraq喉鏡插管受阻時，纖維支氣管鏡輔助Airtraq喉鏡進行聯合氣管插管，能夠明顯縮短氣管插管的總時間，降低全麻常規誘導后困難氣管患者的缺氧風險。Lenhardt等進行了一項可視喉鏡與可彎曲氣管鏡聯合插管方案的前瞻性隨機臨床研究。該項研究也證實了可視喉鏡與可彎曲氣管鏡的聯合插管技術，與單獨的可視喉鏡或可彎曲氣管鏡氣管插管技術相比，成功率更高。
瞿慧等研究得出，為聲門暴露困難的患者實施可視喉鏡與纖維支氣管鏡的聯合插管具有損傷小、刺激輕、插管與對位一次成功率高的優勢。面對未預料的緊急或嚴重困難氣管插管時，要分析氣道管理的難點所在，尋找出適合患者的氣道管理方案。可視軟性喉鏡，既可應用于清醒氣管插管，又可應用于全麻常規誘導后的氣管插管，與纖維支氣管鏡相比，其便攜性及可操作性可能更為出色。
綜上所述，臨床遇到未預料的困難氣管插管時，無論是清醒氣管插管還是全麻常規誘導后的氣管插管，均可將可視軟性喉鏡與可視喉鏡的聯合應用作為困難氣道管理的備選方案。