病例摘要
患者男，46歲，體檢發現血糖高2年。2年前體檢發現血糖偏高，空腹血糖7.5mmol/L，無其他不適未予重視。今年5月到我院就診，查空腹血糖7.3mmol/L，餐后2h血糖14.8mmol/L，HbA1c 9.0%，擬“糖尿病”收入院。既往有3年高血壓病史，不規則服用依那普利。查體：血壓177/116mmHg，身高165cm，體重85公斤，體重指數31.2kg/m2。肥胖體型，其他查體無異常。
輔助檢查：TG 3.5 mmol/L↑，HDL-C 1.12 mmol/L，LDL-C 5.76 mmol/L↑。3次24h尿微量白蛋白分別為136.96、119.37和122.15 (mg/24h)，饅頭餐試驗提示高胰島素血癥，其他無異常。入院后進行飲食、運動控制，胰島素泵強化治療2周，血糖控制基本理想。
出院后應用利拉魯肽0.6mg/d，監測血糖、血壓、體重。血糖控制良好，血壓停藥后控制正常，體重3個月內減輕6公斤。
核心討論問題
1.中年男性、肥胖、代謝綜合征病史患者，如何選擇降糖方案？
2.GLP-1受體激動劑如何合理應用？
3.DPP-4抑制劑如何合理應用？
4.這類患者是否有手術適應癥？
5.臨床上遇到糖尿病合并頑固大量蛋白尿的患者應如何治療？
專家點評概述
1.首先，該患者是新診斷糖尿病，HbA1c 9.0%，不是特別高，且饅頭餐試驗顯示有高胰島素血癥，C肽也高。在這種情況下，不需要使用胰島素治療，建議使用口服降糖藥或GLP-1受體激動劑強化治療。如果該患者經濟條件有限，可以給予二甲雙胍聯合TZD治療。二甲雙胍主要作用于肝臟，TZD主要作用于周圍組織，這兩種藥物聯合會達到良好效果。其次，患者雖然應用胰島素將血糖控制理想，但每天使用約80U胰島素，不利于體重下降。所以，對于需要強化治療的患者，要分清不是所有的強化治療都需要胰島素治療，也有口服藥物強化治療，要根據患者具體情況選擇治療方案。
2.GLP-1受體激動劑對于肥胖的新診斷2型糖尿病患者效果很好。對于此類患者，我們一般既要兼顧血糖，又希望有效減輕體重，因此可以將GLP-1受體激動劑的劑量增加至1.8 mg/d，這樣可以有效減輕體重，同時可以緩解胰島素抵抗，從而更好改善血糖和血壓，可能對蛋白尿也有一定改善。因此，建議肥胖患者應用利拉魯肽的劑量為1.2 mg/d或1.8 mg/d，艾塞那肽一般推薦劑量10ug bid。
3.DPP-4抑制劑是腸促胰素治療的另外一類藥物，與GLP-1受體激動劑不同，它是延長自身體內分泌GLP-1的作用時間，因此，它的作用取決于自身GLP-1分泌水平，其作用相對較弱，優點是無需注射，對于一些老年患者接受度會好一些，沒有很強的腸道反應，但對于肥胖者沒有明顯的減重作用。而GLP-1受體激動劑可以補充到生理劑量的兩倍，是通過藥理劑量來發揮作用。
4.目前，中國肥胖工作組和糖尿病學會聯合發布的中國人肥胖手術指證，建議糖尿病患者BMI超過32 kg/m2，可推薦減肥手術治療。若BMI在28-32 kg/m2之間，必須具備糖尿病合并代謝綜合征等風險因素，可推薦手術治療。BMI＜28 kg/m2，不建議減肥手術。
5.糖尿病腎病發展到腎病綜合征，很難逆轉。這個時期的特點是腎小球通透性破壞很嚴重，每天丟失大量蛋白，會造成低蛋白血癥和水腫，腎臟功能惡化迅速，可能3-5年會進入終末期腎病，使治療非常困難。建議這個時期的患者低鹽、低蛋白飲食加開酮，適當提高血中白蛋白水平。同時，盡量降低血糖和血壓等風險因素，減輕腎臟負擔。若患者水腫嚴重，可臨時使用白蛋白聯合速尿，主要目的是增加膠體滲透壓的同時利水，另一種方法是超濾。但總體而言，一旦進入終末期腎病，預后較差。