日間手術是指患者入院、手術和出院在24h內完成的手術，特殊病情不超過48h，且不包括門診手術。近年來，國家逐步重視這一高效益診療模式。我國髖關節置換術逐年增多，隨著外科與麻醉技術的飛速發展，以及加速術后康復理念的普及，髖關節置換日間手術成為現實。全髖關節置換日間手術已在國外普遍開展，但國內未見相關文獻報道。現將我院近期成功開展的1例髖關節置換日間手術報道如下。
1.患者資料
患者，男，62歲，身高162 cm，體質量58kg，因“先天性右髖關節發育不良”行右全髖關節置換日間手術。既往無其他病史可載。查體：血壓（BP）120/65mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率（HR）70次/min，呼吸頻率（RR）14次/min，心肺聽診無異常。術前血常規、血生化、心電圖（ECG）、胸片及肺功能檢查均未見明顯異常。所有檢查及麻醉評估均在入院前門診完成。
在家術前準備內容：加強營養（適當攝入魚肉、豬肉、雞蛋等）；不飲酒、不吸煙；適當運動；每天早晚吹氣球，每次5min；多食蔬菜水果，保持大便通暢。術前6h禁食固體食物，術前2h口服250mL葡萄糖水。手術當天8：00入院，完善醫療文書、簽署知情同意書，8：30入手術室、9：30切皮、11：00手術結束，送患者回日間病房繼續觀察。
麻醉過程：入室后常規監護BP、HR、ECG及脈搏血氧飽和度（SpO2），開放靜脈通道，鼻導管吸氧（3L/min）。靜脈注入咪達唑侖2mg、地佐辛5mg后，在超聲引導下進行右股外側皮神經阻滯（探頭置于髂前上嵴中下方，采用平面內模式進針，注入0.25%羅哌卡因10mL），及閉孔神經阻滯（探頭置于股動脈內側平行于腹股溝褶，采用平面內模式進針，分別阻滯前后支，共注入0.25%羅哌卡因20mL）。再取患側在上，L3－4行右側單側腰麻，蛛網膜下腔注入低比重羅哌卡因10mg，再向頭端置入硬膜外導管4 cm，最高阻滯平面為T8，術中硬膜外腔未追加局麻藥，右側腰麻阻滯時間150min，術中右下肢運動阻滯改良Bromage評分3分、左下肢評分1分。
切皮前30min靜脈滴入頭孢美唑1g，切皮前10min靜脈滴入氨甲環酸1g、帕瑞昔布40mg及地塞米松5mg，術中持續靜脈泵注右美托咪定0.4μg/（kg·h），靜脈輸注復方氯化鈉注射液6mL/（kg·h），未輸血。縫合傷口時，切口局麻藥逐層浸潤麻醉（羅哌卡因100mg、地塞米松5mg、酮咯酸30mg加生理鹽水共40mL）、局部注入氨甲環酸1g。手術歷時90min，出血約200mL，留置傷口引流管，未置入導尿管。
術中麻醉效果佳、生命體征平穩，患者未述任何不適。術后患者入日間病房，監測BP、HR、ECG及SpO2，靜脈補液。此時患者雙下肢均已恢復運動功能（改良Bromage評分0分），活動時疼痛視覺模擬評分（VAS）評分0分，囑患者飲少量清水；術后2h生命體征平穩，開始流質飲食；術后4h輔雙拐下床走動，口服氨酚羥考酮鎮痛；術后20h拔出引流管、恢復正常飲食、再次下床活動；術后29h出院評估量表評分10分，辦理出院、回家康復。囑其口服頭孢克洛緩釋膠囊3d（500mg/次）、利伐沙班片5周（10mg/d）、按需口服氨酚羥考酮（325mg/次）鎮痛，并給予具體康復指導意見。術后第1、2、7天電話隨訪，傷口狀況良好、活動時疼痛VAS評分2～3分，每日行走訓練30min，飲食正常，未述其他異常情況。術后30d上門隨訪，傷口痊愈、輔單拐行走，未述不適。
2.討論
日間手術是一種高質高效的診療模式，可在很大程度上緩解我國目前“看病難、看病貴、住院長”等的困境，近年來備受我國政府部門重視，眾多傳統手術開始以日間手術方式完成。傳統全髖關節置換術，一般住院10～14d，而日間手術模式則將住院時間壓縮至24～48h，住院時間和醫療費用大幅縮減，但得到同樣的醫療質量和安全保障，同時，也得到患者認可。該病例為我院開展的首例全髖關節置換日間手術，其成功開展得益于便捷的日間診療模式、最新外科與麻醉技術及加速術后康復理念的應用。
納入日間手術的基本原則是已證明能夠保障醫療質量和患者安全的手術，且術中出血少、手術時間短、術后康復快。我院每年施行髖關節置換術約500例，技術成熟、均在2h內完成、術后恢復滿意，因此，適合開展日間手術。如患者手術不復雜、身體條件好、無基礎疾病，則適合接受日間手術。本例患者除存在右髖關節病變外，無其他基礎疾病，營養狀況良好，因此，我們選擇為其實施日間手術。全麻或椎管內麻醉下均可實施髖關節置換術，但對于老年患者，特別是單側下肢手術患者，單側腰麻是最佳麻醉方法，其對全身血流動力學影響小、術后恢復快，因此，本例采取單側腰麻，取得良好效果。本例采用后外側入路微創全髖關節置換手術，與傳統手術方法相比，創傷更小、出血更少、恢復更快，為早日下床活動創造了條件。
完善的鎮痛是術后盡早下床活動的基礎，也是日間手術患者早日出院的前提。本例采用圍術期使用非甾體類鎮痛藥、術中切口局部浸潤麻醉及超聲引導下神經阻滯等多模式鎮痛方法，為患者術后提供了完善的鎮痛，確保患者術后盡早下床行走，與文獻報道一致。患者在入院前1周通過飲食進一步改善自身營養狀況。為減輕饑餓感、降低胰島素抵抗，術前2h口服少量碳水化合物；術后回到病房即開始飲用清水、并逐步過渡到正常飲食，這些措施為患者早日下床活動提供了營養支持。術后規律運動和抗栓治療有利于預防下肢靜脈血栓形成。
術后30d內多次隨訪，未出現傷口感染、出血、血栓及關節活動異常，康復滿意，表明該病例在日間手術模式下取得圓滿成功。綜上所述，選擇合適的患者、采用最新外科與麻醉技術及加速康復外科理念，全髖關節置換日間手術安全可行，有利于減輕患者醫療負擔、促進患者盡早恢復健康。