聽神經瘤是常見的顱內腫瘤之一，隨著顯微外科技術的發展和電生理監測技術的廣泛應用，聽神經瘤手術死亡率已不足0.5%，但術后面癱嚴重影響患者生活質量。一項Meta分析表明大型聽神經瘤術后面神經解剖保留率為88.8%，功能優良率僅62.9%。因此功能保留逐漸成為治療的首要目標，在聽神經瘤中，正常的面神經因腫瘤的擠壓、推擠后形態及位置發生改變，面神經保留率不高，本研究擬采用全程監測，即術前面神經磁共振彌散張量成像（diffusion tensor fiber image，DTI）技術，明確面神經與腫瘤相對位置，在術中電生理監測確定并加以驗證，探討該方法對面神經術中定位和功能保護的意義。
1.資料與方法
1.1臨床資料
選取2016年1月-2017年2月于南昌大學附屬贛州醫院就診的聽神經瘤11例患者。其中，男性4例，女性7例；年齡38～68歲，平均（44.5±8.4）歲；病程2個月～20年。所有患者均有聽力下降，其中聽力喪失2例，4例術前面癱明顯。術前行頭顱MRI平掃及增強掃描，運用DTI技術進行面神經成像檢查。采用德國Siemens公司的3.0T磁共振機采集信號，參數為：重復時間6500ms，恢復時間95ms，矩陣128×128，成像時可見范圍230mm×230mm，層距1mm，層厚1.5mm，層間距0，層數90。部分各向異性分數為0.1，將薄層掃描圖像信息進行3D重建，并將DTI信號疊加于3D模型中，進行面神經追蹤，以內耳門或面神經出腦干區為種子點，選擇走行于內耳門和面神經出腦干區之間的纖維束，并排除跨越中線，連接腦干與小腦或穿行于腦干內的干擾信號。腫瘤直徑為2.1～5.0 cm，患者手術前后面神經功能評估采用House-Brackmann分級。
1.2手術方法
本研究患者均采用枕下乙狀竇后入路。選擇乳突后直切口，長約6 cm，骨窗大小約2 cm×3 cm。暴露橫竇與乙狀竇交匯及乙狀竇后緣。切開硬腦膜后先釋放腦橋小腦池或延髓小腦池內腦脊液，使腦組織充分塌陷。沿小腦半球外側達小腦腦橋角區，暴露腫瘤后，先電生理監測主動電刺激（0.1mA）腫瘤背側，查看腫瘤背側是否存在面神經，沒有面神經則先切開背側行囊內減壓，視具體磨鉆磨除內聽道后壁，手術過程中密切觀察動態肌電圖，口、眼輪匝肌出現電活動時及時反饋給手術醫師，注意保護面神經，直至肌電圖正常。
無法辨別的組織是否為面神經時，需以電刺激確認，先以小電流0.1mA開始，并逐漸增大至0.5mA，依據面肌肌電圖勾畫出面神經纖維的走行方向，然后與術前DTI對比，腫瘤切除在蛛網膜界面內，全程行面神經肌電監測，避免面神經損傷。
1.3監測方法
使用美國尼高力儀器公司Nicolet Endeavor CRl6通道的監護儀，監測患者的面神經自由肌電和間斷刺激器電流誘發肌電。記錄電極（針型電極）分別刺入雙側眼輪匝肌和口輪匝肌，正負電極相距約1 cm，以貼膜固定電生理監測系統。手術過程中對疑為神經的組織以恒壓單極刺激探頭刺激，刺激量由小到大，由遠及近準確定位，監測術中持續自發面神經自由肌電圖，準確向術者反饋各神經信息。肌電圖的分析時間100ms，靈敏度35μV，濾波20～1500Hz。
1.4麻醉方法
全部采用靜脈加吸入復合麻醉，肌松藥物從切開硬膜后就停止用藥。
1.5術后評估
①術后第1天復查MRI平掃及增強掃描，了解腫瘤的切除程度。②面神經功能評定：對所有患者均進行術前、術后2周和6～12個月復診時面神經功能評定，按House-Brackmann標準評分：Ⅰ級為功能正常；Ⅱ級為輕度功能障礙；Ⅲ級為中度功能障礙；Ⅳ級為重度功能障礙；V級為嚴重功能障礙；Ⅵ級為完全麻痹。
2.結果
2.1患者DTI結果
患者聽神經瘤面神經可DTI成像技術顯示，面神經均位于腫瘤腹側（見圖1）。7例位于腫瘤中部1/3，2例位于腫瘤下部1/3，2例位于腫瘤上部1/3，術前定位結果與術中所見吻合率為100%。
圖1 面神經DTI圖像。A：橫斷位；B：冠狀位。白色箭頭示面神經位置