1病例報道
患者，26歲，G1P0。17周孕宮內單活胎，先天性心臟病，動脈導管未閉，艾森曼格綜合征，心衰控制后于2013年9月17日急診入院。入院前2周患者因胸悶、氣緊、雙下肢水腫就診外院心臟內科，心臟彩超檢查示：①先天性心臟病，動脈導管未閉，右心房、右心室增大；②艾森曼格綜合征，雙向分流；③心臟彩超估計肺動脈壓力值為113mmHg。心臟內科考慮心衰發作，給予強心利尿等對癥處理控制心衰后建議終止妊娠，急診轉入我院。
二十余年前診斷先天性心臟病，動脈導管未閉，因家庭原因放棄手術治療，其余病史無特殊。入院檢查：患者身高160cm，體重45kg，血壓111/75mmHg，心率80/min，呼吸22/min，脈搏氧飽和度（SpO2）92%；心功分級（NYHA）Ⅱ～Ⅲ級；實驗室檢查Hb172g/L，心電圖示竇性心律、電軸右偏、右房增大？余無特殊；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅲ級。患者初次妊娠，平素月經規律，孕前心功分級Ⅱ級。
入院診斷：G1P017周孕宮內單活胎，先天性心臟病，動脈導管未閉，艾森曼格綜合征，重度肺動脈高壓。入院后多科會診考慮基礎疾病嚴重，繼續妊娠風險大，擬全身麻醉下行剖宮取胎術終止妊娠。9月19日，患者入手術室監測生命體征與基礎值相近。面罩吸氧6L/min，SpO298%，麻醉誘導期間血壓、SpO2稍有波動，給予去氧腎上腺素100μg處理后生命體征平穩。15分鐘后術者取出胎兒，胎盤隨之娩出，期間患者生命體征平穩，此后給予縮宮素5U子宮肌壁注射促進子宮收縮，2～3分鐘后患者SpO2明顯下降，最低降至78%，血壓、心率無明顯變化，暫停手術觀察，未予特殊處理，SpO2逐漸恢復，繼續手術。
術后送ICU嚴密監護、吸氧、嚴格調控出入量，術后8天順利出院。出院診斷：G1P017周孕剖宮取胎術后，先天性心臟病，動脈導管未閉，艾森曼格綜合征，重度肺動脈高壓。
2討論
艾森曼格綜合征（eisenmengersyndrome）為一組由先天性心臟病引起的肺動脈高壓、右向左分流的綜合征群。其特點為左向右分流型先天性心臟病伴顯著性肺血管阻力升高，使肺動脈壓達到或超過體循環壓力，導致血液通過心內或心外異常通路產生雙向性分流或右向左分流。
艾森曼格綜合征被認為是妊娠的禁忌證，美國婦產科協會（ACOG）的研究表明，艾森曼格綜合征孕產婦死亡率可高達50%，而胎兒存活率僅為25%。此類患者往往難以耐受妊娠后期血容量的增加以及分娩期的循環波動，因此對于意外妊娠者多建議盡早終止妊娠。縮宮素作為垂體后葉分泌的多肽類激素，可促進子宮平滑肌收縮，是目前臨床上催產、引產的首選藥物，也普遍應用于產后宮縮乏力患者以減少產后出血。但是縮宮素除直接興奮子宮平滑肌外，全身大部分器官系統均有其受體分布，如心血管系統、腎臟、消化系統、乳腺、大腦等。尤其是對于心血管系統的影響引起廣泛關注，縮宮素可通過多種途徑如調節心房利鈉肽的生成，影響副交感神經張力或者是誘導一氧化氮和內皮生長因子等的生成從而對心血管系統產生影響。
臨床上觀察到縮宮素可導致心率增快，血壓下降，冠脈收縮，心肌缺血及QT延長等不良反應。此例患者存在嚴重的基礎疾病：先天性心臟病，動脈導管未閉，艾森曼格綜合征，重度肺動脈高壓。回顧圍術期全程，患者最明顯及最危險的生命體征波動出現在子宮肌壁注射縮宮素5U后的SpO2顯著下降。考慮到患者的基礎疾病，麻醉方式選擇相對于椎管內麻醉對循環系統影響更小的全身麻醉，麻醉藥物的選擇也盡量選擇循環影響小的藥物如依托咪酯，并采用靜吸復合麻醉。術者也將常規使用的10U縮宮素減少為5U并采用子宮肌壁注射，以減小其全身的副反應，如對循環系統的影響，但在給予縮宮素以后，患者在沒有明顯循環波動的情況下仍出現了顯著的SpO2下降，推測這是縮宮素直接收縮肺血管加重右向左分流所導致。
目前臨床上更多的是關注縮宮素對于體循環的影響，而且對于大部分正常的孕產婦，輕微的肺血管收縮或者不能被常規臨床監測所發現，或者沒能產生不可逆的不良后果，所以往往被忽略掉了。但已有的研究資料提示，縮宮素對肺血管有直接的收縮作用，某些患者在給予縮宮素后出現了短暫的一過性的與生命體征不相符的呼吸困難或者肺部啰音，很可能就是縮宮素直接收縮肺血管而引起的不良反應。但是，縮宮素通過怎樣的機制引起肺血管收縮仍然沒有明確的理論依據。
大部分孕產婦可以耐受一定程度的肺血管收縮，但對于艾森曼格綜合征患者，輕微的肺血管收縮就可能打破體循環與肺循環之間的平衡，導致右心衰、肺水腫的發生。盡管本例患者未導致嚴重不良后果，但對于縮宮素是否適用于此類患者有必要進行進一步的論證。如果確有使用縮宮素的指征，也需要進一步論證其最佳使用劑量。此例患者為孕17周，基于子宮對縮宮素的敏感性依賴于受體密度，人子宮肌層縮宮素受體的mRNA水平在孕晚期和分娩時有100～300倍的升高，因此本例孕中期患者選擇5U的縮宮素以期達到有效的加強子宮收縮的目的，但也在一定程度上增加了不良反應發生的可能。
有研究顯示，縮宮素的95%有效劑量（ED95）僅為0.35U，ED97為0.5U，遠遠低于目前國內常規使用的單次劑量。對于有特殊疾病如艾森曼格綜合征的患者，更應該注意控制縮宮素的劑量，盡量使用最低有效劑量，以減少可能的不良反應。因此，建議對此類患者縮宮素更應該從小劑量開始使用。再者，基于縮宮素本身的藥理學特性，起效快，作用時間短，更建議采用持續的靜脈滴注或泵注或許更利于發揮其效果而減少其不良反應。