結 果
本組共切取移植6例股深動脈穿支皮瓣，皮瓣 長(25．2土0．2)cm、寬(6．4±0．8)cm、厚(2．6± 0．2)cm，血管蒂長度為(7．2±0．6)cm，血管管徑 為(1．6±0．3)mm。所有病例都選用胸廓內血管作 為受區吻合血管。除1例皮瓣出現脂肪液化，經換 藥后愈合外，其余皮瓣均成活，再造乳房外形可，彈 性好，無皮瓣攣縮變形。6例獲2～3個月隨訪，平 均2．5個月，自我感覺外形較滿意。腿部供區僅遺 留線性瘢痕，位置隱蔽，腿部功能無明顯受限。
典型病例
患者女，41歲，發現右乳腫塊7
d，穿刺確診右 乳浸潤性導管癌4 d入院，行右側乳腺癌改良根治 和股深動脈穿支皮瓣乳房重建術，手術分供區、原發
灶2組同時進行。原發灶手術組徹底切除并行腋窩 淋巴結清掃后保留胸長神經和胸背神經，徹底止血 并保留肩胛下動靜脈備用。在右側胸骨旁切除第3
肋軟骨1．5 cm，切開軟骨膜及肋問肌，顯露胸廓內動 脈及其伴行靜脈備用(圖2)。設計切取右側大腿內 側橫行股深動脈穿支皮瓣，皮瓣面積為27．0
cm×7．0 cm，厚3．6 cm，穿支血管蒂長 度為7．8 cm，血管管徑為1．7 mm。 皮瓣重量為435 g。術中以吲哚菁
綠造影確定皮瓣血運良好后，轉移 皮瓣修復乳房缺損并填塞深部腔 隙，穿支血管蒂與右側胸廓內血管 近端吻合(A：V=1：2)，術中見皮
瓣通血良好，留置負壓引流管，皮 瓣供區直接拉攏閉合，無張力狀態下分層美容縫合(圖3)。患者術后病程穩定，皮瓣 成活良好，供區愈合良好。隨訪2．5個月，大腿供區 外觀功能好，未見明顯并發癥，重建乳房外形滿意
(圖4略)。
圖2 A：術前所見乳腺癌位置范倒；B：術中手術設計；c：徹底切除乳腺癌病灶；D：受區胸
圖4術后2．5個月隨防，大腿供區僅遺留線性瘢痕，位置隱蔽A：正面觀；B：背面觀
討 論
隨著社會發展和經濟水平的提高，各種因素導 致乳腺癌的發病率逐漸上升，乳癌切除術后引起的 外觀缺失和畸形往往令患者不能接受，越來越多的 乳腺癌患者，尤其是青年患者，對通過整形手術再造 乳房的愿望強烈，通過乳房再造手術重建乳房正常 外形已日益受到醫患的重視怫j。目前臨床常用的 方法有單純假體隆乳或者聯合假體行乳房再造等， 但是再造乳房偏小且不易塑形，無法做到與健側乳 房對稱，且手術需變換體位，增加手術復雜性。 自體組織乳房再造具有假體不可替代的優點： ①充分利用患者多余的自體組織。②避免假體置人 的并發癥。③易于塑形，質地好，下垂感自然。④可同時矯正鎖骨下凹陷及腋前襞缺損畸形。⑤可耐受術后放射治療。⑥可應用于曾經接受過放射治療又 因復發而行廣泛切除的患者。⑦能夠促進慢性潰瘍 創面的愈合。大多數女性患者，尤其是中年婦女，下 腹壁脂肪組織過剩，此區作為供瓣區，既為乳房再造 提供了大體積軟組織材料，使再造的乳房外形逼真、 自然、豐滿，又去除了多余的腹壁脂肪，同時達到整 形減肥目的。腹直肌皮瓣是乳房重建傳統常用術 式，手術難度不大，手術風險較小，但供區損傷過大。 游離腹壁下動脈穿支皮瓣是腹直肌皮瓣的改良術 式，從腹直肌內分離腹壁下動脈穿支制備的穿支皮 瓣血管蒂長，可供吻合的動脈受區選擇性大，皮瓣更 易于塑形且不攜帶肌肉組織，最大程度減小供區損 傷，術后皮瓣不會發生萎縮，體積保持不變，再造乳 房形態穩定，是目前大多數整形外科醫生和患者的 選擇，但是并不適用于腹部脂肪組織較少以及有腹 部手術史的患者；大腿和臀部也是很好的供區選擇， 常見的選擇是臀上或臀下動脈穿支皮瓣。橫向設計的股薄肌瓣，但是切取臀大肌皮瓣需要多次更換手術體位，股薄肌皮瓣血管蒂較短且明顯增加
圖3 A：設計右側游離股深動脈穿支皮瓣；B：掀起皮瓣顯露穿支血管；c：顯露穿支血管蒂；D：皮瓣切取示意圖；E：術中吲哚菁綠造影顯示皮瓣血運良好；F：嵌合穿支肌皮瓣切取完畢；G：皮瓣修復乳房缺損并填充深部腔隙，吻合血管后見皮瓣血運良好；H：術后2．5個月隨 訪，再造乳房外觀滿意
供區損傷，都有其不盡人意之處；在女性患者人
群中，大腿內側是一個潛在的位置隱蔽的供區，解剖 和臨床研究報道證明供應大腿內側的主導血管來源于股深動脈穿支，血管蒂最長可達13 cm(平均
9．9 cm)，這一特點決定了此皮瓣游離移植既可以 選擇胸廓內血管也可以選擇胸背血管或胸外側血管 為受區血管，而且可切取皮瓣組織量大，皮瓣寬度在
7 cm以內可以直接閉合供區創面，皮瓣切取不犧牲 肌肉，可以最大程度減小供區損傷。雖然該皮瓣 具備以上突出優點，但多年以來在我國僅以帶蒂皮
瓣形式修復壓瘡和會陰區域缺損，直到2016年穆鏑等完成國內第1例以游離移植形式應用該皮瓣 重建乳房的病例，后未再見報道。我們同期開展應
用股深動脈大腿內側穿支皮瓣重建乳房6例，總結 并系統介紹該皮瓣在中國人群中應用的優缺點、適 應證以及注意事項。
優點：①橢圓形的皮瓣設計可制成錐狀，為乳房 提供理想的形狀，同時股深動脈大腿內側穿支皮瓣 的位置與臀部皮瓣相比，不影響臀部輪廓。②皮瓣 對患者身高和體重沒有嚴格的限制，所能攜帶的組 織量能夠滿足絕大多數中國女性患者乳房重建的需 要。③能夠有效預防解剖腹股溝淋巴管所帶來的淋 巴水腫和積液的風險。④在大腿后中區域筋膜平面 后可以發現股后皮神經，攜帶此神經的分支可以制 備帶感覺皮瓣。 缺點：本組病例股深動脈穿支皮瓣平均重量為 345 g(225～575 g)，對于乳房大的患者重建可能有限 制。此外，在實際臨床操作中發現血管蒂一般很少超 過8 cm，與國際報道數據不一致，而且穿支血管蒂位 置并不十分固定，增加了皮瓣設計切取的難度。 適應證：①乳房尺寸為小到中等大小，并且大腿 內側多余組織較多。②做過腹部手術或者拒絕以腹 部作為修復供區的患者，以及體脂不足腹部組織量 有限的消瘦患者。 注意事項：①術前檢查髖關節外展受限的患者 不推薦采用此術式。②皮瓣切取過程中有可能損傷 股后皮神經，要注意細致操作。③如果發現股內側 穿支發育不良，應及時改為切取股薄肌皮瓣或者其 他供區皮瓣。④肌內分離血管蒂過程中注意保留運 動神經分支。⑤選擇胸廓內血管作為受區血管，可 以最大程度節約皮瓣血管蒂長度。 股深動脈穿支皮瓣能夠提供足夠的組織量及血 管蒂長度，保留了肌肉，修復重建乳房效果好，供區隱蔽。本組病例僅出現了輕微的并發癥和少量的脂 肪壞死。當腹部無可用皮瓣時，這是一個很好的選 擇，已成為我們繼腹壁下動脈穿支皮瓣后的第二選 擇。
參考文獻略。