淺談虛擬手術設計在下頜骨放射性骨壞死手術治療中的應用
頜骨放射性骨壞死（osteoradionecrosis of jaws，ORNJ）是頭頸鱗癌放療后最嚴重的并發癥之一，多發生于下頜骨。早期可進行抗感染、高壓氧治療、抗纖維化藥物等保守治療；但對后期病例，保守治療效果不佳，甚至可能耽誤手術時機，導致患者預后較差，手術治療是公認并且推薦的方法。
目前，血管化腓骨瓣已成為修復下頜骨放射性骨壞死術后缺損的第一選擇。然而，常規的手術治療存在一定問題，包括缺少術前對頸部受區血管質量、手術切除范圍的準確判斷，缺乏整體手術方案的規范評估流程，直接影響手術的成功率與療效。
近年來，虛擬手術設計（virtual surgical planning，VSP）的出現，為外科手術帶來革命性進展。通過虛擬手術設計，術者可以重建下頜骨病灶、頸部血管，模擬截骨、重建，并設計手術截骨導板、塑形導板、種植導板等，通過3D打印技術快速成型，實現精確修復，提高手術效率和準確性，減少手術時間及并發癥。虛擬手術設計被廣泛應用于下頜骨術后缺損的重建，然而鮮有應用于下頜骨放射性骨壞死術后缺損修復的系統研究。本研究將對中山大學孫逸仙紀念醫院口腔頜面外科通過虛擬手術設計治療下頜骨放射性骨壞死的病例進行回顧性分析，探討虛擬手術設計在下頜骨放射性骨壞死手術治療中的應用價值。
1.資料和方法
1.1病例選擇
選取2017年9月—2018年6月，中山大學孫逸仙紀念醫院口腔頜面外科收治的13例下頜骨放射性骨壞死患者，其中男女比例為12∶1，年齡43～63歲，平均年齡（49.9±6.1）歲；身體質量指數（body mass index，BMI）為17.04～23.34kg/m2，平均（19.3±1.6）kg/m2；放療或放化療后診斷為下頜骨放射性骨壞死的時間為3～9年，平均時間（4.7±1.7）年，中位時間為4年；放療劑量為56～76Gy，平均為（65.8±6.1）Gy；原發腫瘤中9例為鼻咽癌，3例口咽癌，1例舌癌。根據Schwartz和Kagan提出的分期方法，均診斷為Ⅲ期（表1）。所有手術均由同一手術醫師小組完成。
1.2方法
1.2.1術前檢查
所有患者術前均進行胸片、心電圖檢查，必要時行超聲心動圖、肺功能等常規檢查。專科檢查包括全景片、頜面頸部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、CT動脈造影（computed tomography angiography，CTA）和CT靜脈造影（computed tomography venography，CTV）檢查、頜面部單光發射型計算機斷層（single photo emission computed tomography，SPECT）/CT融合骨顯像掃描、小腿CT及CTA/CTV檢查。
全景片檢查使用三合一全景X光機X550（森田，日本）。CT檢查使用西門子SOMATOM Sensation 64排螺旋CT（西門子，德國），層厚0.625mm，CT數據以DICOM格式導出。頜面部SPECT/CT融合骨顯像掃描使用美國GE Discovery NM/CT670SPECT/CT儀，采用低能高分辨平行孔準直器。示蹤劑采用99mT cmDP（江蘇省原子醫學研究所江原制藥廠，放射化學純度＞95%）；靜脈“彈丸”式注射示蹤劑99mT cmDP740MBq（25mCi）后，立即行前位頭部動態顯像，矩陣128×128，2s/幀，共30幀；于注射后5min行血池顯像，10s/幀，共30幀；2h后行下頜骨SPECT/CT融合顯像，2個探頭圍繞患者各旋轉180°，共采集360°。
保持體位不變，再行同機16排定位CT掃描，掃描層厚1.5mm，層間距0.9mm，管電壓140kV，管電流2.5mA。圖像采集完畢后采用DiscoveryNM圖像融合工作站進行SPECT/CT圖像融合。