作為血液科醫生，工作中幾乎每日都會有病人輸血，而輸血后患者是否就一定能達到理想輸注效果，緩解燃眉之急呢？近段時間我們就遇上不少此類輸血后，尤其是輸血小板后，血小板計數仍然不升，出血仍不能有效停止的情況。“血小板無效輸注”這個結論也成了近來我們反復與病人及家屬交代的內容。那么就讓我們一起來學習了解下關于血小板無效輸注。
首先什么叫血小板無效輸注？
一般認為：患者在連續兩次接受足夠劑量的血小板輸注后，仍處于無反應狀態，發生率約30%-70%，即：臨床出血表現未見改善；血小板計數未見明顯增高，有時反而會下降；輸入的血小板在體內存活期很短；血小板增高指數（CCI）和血小板恢復百分率（PPR）未能達標等。
CCI=（輸后血小板計數－輸前血小板計數）×體表面積（m2）/輸入的血小板總數（1011），公式中血小板計數單位為109/L,輸后計數為輸后1小時測量值。體表面積（m2）＝0.0061×身高（cm）＋0.0128×體重(kg)-0.01529。CCI是個相對值，沒有單位。CCI≥10輸注有效，CCI＜10提示輸注無效。PPR（％）=（輸后血小板計數－輸前血小板計數）/L×血容量（L）/（輸入血小板總量×2/3）（輸入的血小板約有1/3進入脾臟血小板貯存池）。輸注后應測定1 h和24 h的PPR，如果輸注后1 h，PPR<30%，24 h PPR<20%，則考慮輸注無效。CCI和PPR都是評價血小板輸注效果的定量標準，數值大，表明輸注效果好；數值小，則表明輸注效果差，甚至輸注無效。但一個以體表面積為指標(CCI)，一個以血容量為指標(PPR)，一般情況下以體表面積為參數的CCI較為準確，但兩者差別無顯著性。
血小板輸注無效的常見原因
1.非免疫學因素 ①發熱及敗血癥：感染可使血小板生存期縮短，敗血癥患者的血小板無效輸注率為57.5%。②脾臟腫大：血小板破壞比正常人增加30%，但非獨立原因。③彌散性血管內溶血：消耗大量血小板。④抗菌素的應用：兩性霉素B、萬古霉素、磺胺類等。⑤成分血的質量：濃縮血小板在制備、保存、運輸以及輸注過程中，因血小板的質量受到損害均可導致血小板輸注無效。⑥造血干細胞移植：靜脈閉塞病、移植物抗宿主病(GVHD)、全身放射(TBI)以及高環孢霉素水平等。
2.免疫學因素
①人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA） 血小板表面存在HLAI類抗原。HLA抗原性較強，輸注HLA抗原不配合的血小板很容易引起血小板同種免疫和血小板輸注無效。血小板表面只有HLAI類抗原，沒有HLAⅡ類抗原，而針對HLA抗原初次免疫應答是需要HLAI類抗原和HLAⅡ類抗原同時參與的雙信號過程。與HLA同種免疫相關的血小板輸注無效的主要原因是血小板懸液中混雜了大量的白細胞所致，白細胞中不僅含有豐富的HLAⅠ類抗原，同時還含有大量的HLAⅡ類抗原，如果在血小板輸注時濾出白細胞(使用白細胞濾器可將每單位血小板中混雜的白細胞數降至5×106以下)能有效地防止或降低同種免疫反應的發生。常規臨床輸血一般不做血小板配型，因此，供-受者之間HLA不合便會產生相應的抗體，再次輸入血小板就會因同種免疫而導致血小板破壞。
HLA抗體的形成是免疫性血小板輸注無效的主要原因，約占免疫因素的80%，反復輸注血小板的患者約有50%～70%可產生HLA抗體，相當于紅細胞同種免疫的數十倍。
②血小板特異性抗原(humanplateletspecific alloantigens，HPA) HPA是血小板表面所具有的血小板獨特性抗原。輸注與受血者不配合的血小板，就可能產生抗血小板抗體，其中出現頻率最高的抗體是抗HPA1a（PIA1）抗體。歐美國家血小板輸注無效多數是由于HPA1a抗體引起的。我國與日本人相似，HPA1a陽性者>99%，HPA1a陰性者很少，故因血小板特異性抗體引起輸注無效并不多見。
③紅細胞血型抗原 血小板膜上也有紅細胞血型抗原，其中以ABO抗原最為重要。輸注ABO血型不合的血小板隨著輸注次數的增多，血小板輸注無效的發生率將逐上升。
④藥物性免疫性血小板減少 藥物及其代謝產物可為半抗原導致抗體形成，引發藥物性免疫性血小板減少癥，輸注血小板常導致無效。常見的藥物有：青霉素、頭孢菌素、紅霉素、磺胺類、消炎痛、苯巴比妥、可待因、哌替啶、普魯卡因酰胺、肝素、干擾素、硝酸甘油等。
⑤循環免疫復合物 自身或同種免疫性血小板減少癥患者體內常有循環免疫復合物，循環免疫復合物可以非特異性的與血小板Fc受體結合，被單核巨噬系統清除，導致輸注無效。
血小板輸注無效的處理
1.首先排查輸入的血小板質量
2.判定血小板無效輸注的非免疫性因素：控制感染、停用抗生素、切脾等等。
3.避免輸注手工分離血小板，盡量輸注單采血小板，以減少與供著抗原的接觸，降低或推遲免疫反應發生。
4.去除血小板制劑中的白細胞，正確使用白細胞濾器，禁止擠壓及沖洗濾器。
5.輸前0.3-0.6J/cm2劑量紫外線照射，使白細胞滅活，失去抗原作用。
6.使用HLA配型和血小板交叉配型，增加血小板相容性，爭取ABO血型相合。
7.大劑量靜脈丙種球蛋白輸注可暫時性封閉抗體，減少免疫因素所致血小板的無效輸注。0.4g/kg，連續5日后再輸入血小板。
8.血漿置換，每2-4日置換一次血漿500ml，共6次，也可連續置換。
9.酸處理血小板，可去除血小板上的HLA-1類抗原。
10. 對于頑固性患者，可低劑量、反復輸注血小板 (3～4 u濃縮血小板，每4～8 h 1次)，即使輸注后血小板數不增加，但卻可以維護血管壁的完整性。
11. 使用纖溶抑制劑，有助于穩定已形成的血凝塊。
12. 使用重組FⅦa，可使某些患者的出血癥狀得到控制。