淺談血脂異常對慢性腎臟病與心血管的影響

  心血管疾病患者需要更多的腎臟保護，因為心血管疾病和腎臟疾病有同共的病理生理過程和臨床結局；許多心血管疾病患者早已存在腎臟病變；心血管介入醫生無不顧及“對比劑腎病”。具體體現慢性腎臟病（CKD）與心血管疾病有共同的發病“通路”，動脈粥樣硬化是慢性腎臟病（CKD）的重要發病機制之一，危險因素引起體內氧化應激炎癥反應，導致早期組織和內皮損傷，引起動脈粥樣硬化，導致患者MI、卒中、腎功能不全、外周動脈疾病，體內多器官病理性重構，相應靶器官受損，最終導致器官衰竭（如心衰、腎衰）直至死亡。臨床循證研究TNT研究中，CHD合并慢性腎臟病（CKD）的患者高達31%，這種情況在臨床也非常常見。回顧性分析，入選3589名接受過介入治療的ACS患者，根據患者入院時行造影前血清肌酐水平，運用簡化MDRD方程對所有患者估算腎小球濾過率（eGRF），ACS-PCI術后患者腎功能不全發生率高達60%以上。我們在腎科臨床中所看到的慢性腎臟病（CKD）病人只是冰山一角，龐大的腎臟損害患者隱匿存在于腎科臨床之外，隨著社會老齡人口的增多、糖尿病發病率的增加以及心血管疾病的日益流行而逐漸增加。全球慢性腎臟病（CKD）的患病率高達10%。中國的情況也是如此：2004年北醫調查205腎科醫生，表明有2/3腎臟病患者首診時SCr176μmol/L；1/4患者首診時SCr>530μmol/L。其中過晚就診，頻繁奔走于各種醫院間（包括游醫、庸醫）導致這個結果的產生。所以防止慢性腎臟病（CKD）已不僅僅是腎臟科醫生的工作，而是擴展到整個內科領域。并且CHD與慢性腎臟病（CKD）高度相關，一項來自來自“關愛于心，關注于行”項目調研結果顯示：腎功能不全增加ACS患者院內死亡和院內出血事件。蛋白尿與PCI術后患者死亡風險增加密切相關，在來自EXCITE（口服Xemilofiban珍米洛非班控制血栓性事件的評估）研究中的5835名PCI術后患者中，評估尿試紙蛋白尿與死亡率和心血管事件（死亡、MI、或非出血性卒中的復合事件）的相關性。

    慢性腎臟病（CKD）患者患心血管疾病的危險性較一般人群高，大部分慢性腎臟病（CKD）患者（58%）死于心血管疾病。2005年的一項前瞻性隊列研究觀察了不同危險因素對非透析慢性腎臟病（CKD）患者心血管（CV）死亡率的影響。對14856例無冠心病的慢性腎臟病（CKD）患者觀察了15年。患者腎功能正常：腎小球濾過濾（GFR）>90 ml/min;輕度異常GFR 60～89 ml/min;中、重度異常：GFR 15～59 ml/min,都存在高膽固醇血癥或高甘油三酯血癥的患者發生CV事件的危險性增加，并且與血脂異常的嚴重程度呈正相關，相關程度在不同水平腎功能的患者中相似，作者預測TC每降低111 mmol/L,與其相關的CV事件將減少19.7%。在終末期腎臟病（ESRD）患者血脂異常與透析患者的死亡關系的資料則比較矛盾。有2個橫斷面研究及2個前瞻性研究發現基礎TC、TG、LDL2C或HDL2C水平與透析患者未來動脈粥樣硬化事件無關；相反，另幾個橫斷面研究及前瞻性研究發現血脂異常與冠狀動脈疾病或死亡呈正相關；而另有研究發現膽固醇水平與慢性血液透析（HD）及腹膜透析（PD）患者的死亡率呈負相關。營養不良/炎癥對死亡率的潛在作用可能是這種矛盾結果的原因。高膽固醇血癥在ESRD患者是全因及CV死亡率的一個危險因素，但其關聯可能被同時存在的炎癥和/或營養不良所掩蓋。KDOQI指南指出：所有慢性腎臟病（CKD）患者，無論是否合并CVD，均是CVD高危人群。